甘露醇聯合硫酸鎂導瀉對有機磷中毒療效影響研究

董廣蘇

摘 要 目的 探討甘露醇聯合硫酸鎂導瀉治療對口服有機磷農藥中毒搶救的意義。方法 回顧我院2010年10月-2013年5月收治的口服有機磷農藥中毒病人105例，在復能抗膽堿治療同時予甘露醇聯合硫酸鎂導瀉處理，觀察導瀉成功率，并比較導瀉成功組與未成功組之間在搶救成功率、膽堿酯酶恢復時間以及ICU入住時間的差異。結果 對積極復能抗膽堿治療的有機磷中毒患者導瀉成功率為46.7%；導瀉成功組與未成功組之間在膽堿酯酶恢復時間、ICU入住時間、搶救成功率方面未見明顯差異。結論 導瀉治療對于有機磷中毒患者的搶救意義有限，臨床應用時應視患者具體情況而操作。

關鍵詞 有機磷中毒 導瀉 甘露醇 硫酸鎂

甘露醇及硫酸鎂是臨床常用瀉劑，可應用于口服藥物中毒患者以清除毒物減少殘留。國內外文獻對于此2種瀉劑對有機磷中毒患者療效影響，特別是在與抗膽堿藥物及復能劑聯用時是否有協同作用，有不同報道。本文回顧我院2010年10月-2013年5月收治的在抗膽堿治療同時予甘露醇+硫酸鎂應用導瀉處理的口服有機磷農藥中毒病人105例，觀察導瀉成功率。根據導瀉成功與否分為導瀉成功組與導瀉失敗組，比較2組之間在搶救成功率、膽堿酯酶恢復時間以及ICU入住時間的差異。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2013年5月我院ICU收治急性有機磷中毒且在服毒6h內接受甘露醇并硫酸鎂導瀉患者105例。所有入選患者均符合B7794-8《職業性急性有機磷農藥中毒診斷標準及處理原則》中的診斷標準。排除接受血液凈化治療患者及嚴重心、腎、肝、肺部以及眼部等器質性疾病患者。105例患者中男性59例，女性46例，年齡28歲～68歲，平均（27.3±8.4）歲，中毒時間：30min～3h，均為口服中毒，其中氧化樂果54例，敵敵畏中毒29例，3911中毒15例，甲胺磷5例，1605中毒2例。

1.2 治療方法及分組

所有患者均采用綜合治療：①徹底清除毒物：在給予基本的生命支持的同時，首先對2組均給予立即洗胃，采用逐漸增加洗胃液量及反復洗胃法，用大量清水30000～50000mL洗胃，并于洗胃后予20%甘露醇+硫酸鎂40mL導瀉。②復能劑應用：氯解磷定持續泵入，第一個24h內給予0.5g/h共計12g，第二個4h給予0.3g/h共計7.2g；后根據血膽堿酯酶變化調整劑量。③抗膽堿治療：首劑根據病情給予阿托品5-10mg靜脈推注，同時予阿托品靜脈持續泵入，維持劑量在0.5-1mg/h；用藥后在15min后評估病情根據情況追加劑量/停藥觀察，采用單次靜脈推注的方式追加劑量，早期不增加維持量；直到M癥狀消失或出現阿托品化征象后調整維持量。以“口干、無汗、肺部羅音消失、瞳孔開始擴大、心率加快”作為抗膽堿的觀察指標，出現3個以上的指標即可，避免抗膽堿藥物過量。④呼吸衰竭者予氣管插管機械通氣支持呼吸。⑤對于出現躁動不能配合治療者予以鎮靜處理，并實行每日喚醒計劃。⑥對癥處理營養支持，保證水攝入、霧化吸入防止痰液干結。

以24h內解便為導瀉成功，根據導瀉成功與否將患者分為2組，2組患者在年齡、性別、中毒時間、中毒途徑、服用農藥種類、劑量及臨床表現等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.3 觀察指標及療效評價

①觀察并記錄患者導瀉后第一次大便距導瀉的時間。②所有病人均在入院時、入院后24h及入院后48h測定全血膽堿酯酶活性。③對于機械通氣患者，每天早晨、傍晚交接班時行自主呼吸實驗（SBT）以盡早脫離呼吸機，并以小時為單位詳細記錄其機械通氣時間。④以最終生命體征平穩轉出ICU者為搶救成功，放棄治療以及死亡患者視為搶救失敗；以天為單位記錄患者入住ICU的時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS軟件進行分析，根據資料的性質，分別采用X2檢驗及t檢驗。檢驗水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 導瀉效果

所有患者導瀉后首次排便時間≤6h的14例；6-12h的21例；12-24h的14例；24h內排便患者共計49例成功率46.7%，超過24h56例失敗占比53.3%。

2.2 導瀉成功組與失敗組患者膽堿酯酶水平對比

分別以CHE0、CHE24、CHE48代表患者在入院時、入院后第24h及入院后第48h測定全血膽堿酯酶活性測定值；以△CHE 1、△CHE 2表示患者全血膽堿酯酶活性在第一個24h內及第二個24h內的變化值，其中△CHE 1= CHE24-CHE0，△CHE 2= CHE48-CHE24；△CHE <0表示膽堿酯酶下降，△CHE >0則示表膽堿酯酶上升。結果顯示在第一個24h內2組病人膽堿酯酶活性下降/上升的例數分別為23/26、24/32，二者沒有顯著差異；同樣在第二個24h 2組病人膽堿酯酶活性下降/上升的例數亦沒有顯著差異（見表2）；而且在2組膽堿酯酶上升的患者中進行膽堿酯酶增加數值的比較，結果亦未見有顯著差異（見表3）。提示導瀉成功并沒有促進患者膽堿酯酶活性的恢復。

2.3 2組患者插管率和搶救成功率對比

本實驗結果顯示在導瀉成功組中需要氣管插管機械通氣的患者有24例，占48.98%；失敗組中則有22例，占44.90%；2組沒有顯著差異；而且進一步比較2組中需要機械通氣的患者的平均機械通氣時間，亦未見明顯差異。最終導瀉成功組有42例生命體征平穩轉入普通病房治療，約占85.71%，失敗組為49例，占87.50%，兩組沒有顯著差異；所有患者入住ICU的時間2組分別為2.75±2.11d與3.29±2.13d，也沒有顯著差異。見表4、表5。

3 討論

甘露醇及硫酸鎂腸道不易吸收，可在胃腸腔內形成高滲環境，增加腸腔內容物，直接及間接地促進胃腸蠕動，加速胃腸的排空，可以進一步清除消化道毒物殘留、減少毒物吸收，是所有口服藥物中毒病人的常規治療之一。有機磷中毒主要通過抑制膽堿酯酶活性造成乙酰膽堿堆積，使M、N受體過度激活迅速引起一系列臨床癥狀，嚴重者可死于膽堿能危象。所以對于有機磷中毒患者，盡早、盡快、足量地使用抗膽堿藥物仍是搶救成功與否的關鍵。張文武等[1]在分析1400余例經口有機磷中毒患者的資料顯示愈早達到阿托品化預后愈好，其中2h內達到阿托品化組死亡率4.69%，2-6h死亡率為10.38%，超過6-12h死亡率14.41%。目前抗膽堿治療主張在6h內達到阿托品化以改善患者預后，不宜為追求導瀉成功而延誤抗膽堿治療。而腸道平滑肌對阿托品比較敏感，在中等劑量時即可出現蠕動減少，大劑量時甚至出現腸麻痹[2]，這必然影響導瀉效果。既往阿托品用量很大，強調“寧可過量，不可不足”；有資料[3]顯示對102例敵敵畏中毒病人用硫酸鎂導瀉，所有患者在被觀察的24h-36h內均未解大便。目前阿托品的用量已較前大大減少，抗膽堿治療目標也僅要求M癥狀消失，不必強求達到阿托品化。本試驗亦采用“口干、無汗、肺部啰音、瞳孔、心率”5項指標指導抗膽堿治療，阿托品用量不高，但導瀉成功率依舊較低，仍有超過一半的病人在24h內未解大便。劉文彩等[5]亦報道甘露醇及硫酸鎂對于有機磷中毒患者導瀉第一次大便時間均數都大于40h。可見抗膽堿治療對于導瀉影響很大，即使阿托品用量已較前明顯減少的情況下，大部分病人導瀉依然難以成功。

其次，對于24h內成功解出大便的患者究竟能排出多少毒物還有待商榷。有機磷經消化道吸收迅速、完全，體內代謝亦快，口服毒物5-10min后即可出現中毒癥狀，5-10h內血藥濃度即達到高峰[5]，24h內已通過腎臟由尿排泄，48h完全排出體外[6]；即使是導瀉成功的患者其口服的有機磷農藥絕大部分也已經吸收入血。同時胃排空時間為4-6h，食糜由幽門部到達回盲瓣大概需要3-5h，大腸作為糞便的暫時貯器，食物殘渣停留時間更是長達10h以上[7]，這在接受抗膽堿治療的患者時間還要延長；正常進食的患者其大腸內充斥著以往進食形成的糞便，解出的糞便亦多是大腸腔內原有的內容物，很難含有有機磷農藥。由于本院實驗室能力有限，不能直接檢測糞便、血液內的有機磷毒物，但已有報道稱導瀉對血藥濃度沒有影響，亦不影響病程，反而降低活性炭的吸附能力[8]。希望有條件的同仁能夠監測導瀉成功者大便及血液中的有機磷含量。全血膽堿酯酶活性臨床容易監測，且已被證明在有機磷中毒患者發病早期可以很好地反應患者中毒程度[9]，早期在殘留毒物不斷吸收的情況下很快被再次結合、很難恢復，所以也可以間接地反應患者殘留毒物的吸收情況，并且其數值的動態變化也能反映患者病情的改變；故本實驗即采用全血膽堿酯酶作為主要觀察指標。結果顯示導瀉成功組在第一個24h內及第二個24h內全血膽堿酯酶上升或下降的病例數與導瀉失敗組均無明顯差異；即使在膽堿酯酶上升的患者中，導瀉成功組亦沒有表現出比失敗組更高的膽堿酯酶增長值。表明導瀉成功并不能促進膽堿酯酶活性的恢復。同樣導瀉成功也沒有減少需要氣管插管的病例或縮短機械通氣的時間；對最終搶救成功率以及ICU入住時間也沒有顯著的影響。世界2大中毒研究機構—美國臨床中毒學會及歐洲毒理中心和臨床中毒學家聯合會（AACT-EAPCCT）也在循證研究的基礎上提出：單獨使用瀉劑不作為中毒病人一種腸道清除方法被推薦；沒有實驗資料證明瀉劑對使用或不使用活性炭的中毒患者的作用，即減少藥物的生物利用度或提高中毒病人的預后[10]。

積極地復能治療已被證明能夠有效改善有機磷中毒患者的預后[11]，早期足量的使用復能劑也弱化導瀉成功可能給患者帶來的益處。大劑量的肟類復能劑不僅能復活未老化的膽堿酯酶，還可以通過磷酰化肟的形成降低體內有機磷的濃度、減輕有機磷對機體組織臟器的細胞毒性；同時提供在有機磷肝臟代謝以外的另一條代謝途徑，加速有機磷農藥的體內代謝[12]。經導瀉排出的少量有機磷毒物即使在導瀉失敗組被吸收入體，在未能超出大劑量復能劑“代償”的情況下對預后影響甚微。本實驗氯解磷定用量較大，第一個24h總量為12g，第二個24h減為7g左右；也就是WHO推薦的急性有機磷農藥中毒復能劑使用劑量的上限。結果亦顯示導瀉并沒有給患者帶來明顯的收益。

綜上所述，在有機磷中毒搶救中，甘露醇聯合硫酸鎂導瀉成功率低下且對治療意義有限，臨床需要探討其他的清除腸道有機磷的方法。

參考文獻

[1] 石漢文，宮玉，崔曉磊.急性有機磷中毒治療的研究進展[J]. 中華急診醫學雜志，2011，20（11）：793-795.

[2] 楊寶峰. 藥理學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：73-74.

[3] 馬愛聞，徐繼揚，夏仲芳，等.有機磷中毒并發呼吸衰竭的多因素臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2010，15（12）：1760-1762.

[4] 劉文彩，劉愛玲，孫俊娥. 不同導瀉藥物對有機磷中毒阿托品化后腸功能抑制療效分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2009，23（2）：197-198.

[5] 賈大紅，何紅英. 243 例有機磷中毒病人的急救與護理[J]. 護理研究， 2010，24（33）：3045-3046.

[6] 陸再英，鐘南山. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：926-927.

[7] 姚泰. 生理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：189-199.

[8] 陳芳. 40 例急性有機磷中毒的急救護理體會[J]. 中國醫藥科學， 2011，1（8）：451-453.

[9] 韓朗，崔雪陽. 腸道保護在輔助治療重度有機磷中毒的應用[J]. 實用藥物與臨床，2010，13（2）：154-156.

[10] 袁鐵英，馬秀紅，趙瑞輝.急性重癥有機磷中毒留置胃管間斷洗胃的臨床觀察[J]. 吉林醫學，2010，31（35）：6532-6534.

[11] 朱小生， 方長太， 白兆青. 血液灌流對急性重度有機磷中毒的療效觀察[J]. 安徽醫藥，2011，15（10）：441-443.

[12] 陳建明. 農藥中毒救治新方法[M]. 北京：人民軍醫出版社，2011：153-160.