病案信息化過程中質量監控及風險防范

楊凌燕

摘 要 病案管理不斷向數字化、規范化、全面化方向發展，在病案管理向電子化轉型過程中存在著疾病分類編碼質量低、重要病案信息記錄不全等質量問題。同時還存在病案真實性維護困難、醫療信息安全及患者隱私管理漏洞、欠缺與醫保、醫療監管及其它醫院管理系統的銜接、紙質電子雙軌運行易產生漏洞帶來法律風險、過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患等風險點。在病案管理處于轉型過程中，應當把握發展趨勢前瞻性防控風險，建立電子病案系統專業化、規范化管理體系，在信息化管理系統支撐下，向更高水平發展。

關鍵詞 病案 信息化 質控 風險

病案是醫療機構醫療信息的主要載體，醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。

保存每一位來院就診患者的基本信息。對病案的管理也從簡單的實物管理擴展為衛生信息范疇，即從簡單對病案資料進行回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序變成對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監控，為患者、醫務人員、監管機構提供醫療信息服務。病案管理不斷向數字化、規范化、全面化方向發展，2010年在全國開展電子病歷試點及推廣，以電子病歷為基礎構建的信息平臺使病案管理出現革命性變化。很多醫療機構開發出各類病案管理系統，在系統開發過程中有的定位為滿足醫療機構自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計算機系統高速的運行速度，使病案管理的準確性、時效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進一步推動病案的現代化、科學化管理的進程[2]。

系統的總體設計及流程以圖1為代表。

圖1 病案信息化系統職能流程框圖

開發使用過程還停留在關注信息存儲介質、速度及提取上，對病案的質量及風險關注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度。病案質量包括病案管理質量和病案書寫質量兩方面。前者主要是指病案專業人員對病案的收集、整理、統計等管理水平，后者是指醫護人員對病案內容的書寫水平，反映醫療水平和醫院管理水平[3]。

1 病案電子化轉型中存在的質量問題

1.1 電子病歷與紙質病歷并存

現階段電子病歷法律效力尚待確認，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質病歷。醫生書寫過程中很可能產生兩2種媒體的不統一、資料不完整、甚至差錯。有的醫院解決方式為臨床醫務人員通過電子病歷系統錄入病歷的各項內容，然后打印成紙質病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時滯及真實性等問題。

1.2 對重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段

醫護人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯誤、病程記錄不全還有各種各樣的護理缺陷等問題，這些在紙質病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規范預防。在紙質病歷管理中對歸檔時間有嚴格要求，24小時內歸檔，3日內歸檔率等，在電子病歷歸檔時間方面缺乏明確的規定及適當的管理措施。

1.3 疾病分類編碼質量低問題仍難以解決

衛生部發布疾病分類ICD10 與手術操作分類ICD9-CM-3，并規定需對出院病案進行分類編碼。而隨著按病種付費模式的建立，疾病診斷相關分組（DRGs）也展開研究和應用。對疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對北京地區23家醫院16個病種近11萬份病案調研，發現病案存在重要的診斷編碼錯誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強疾病分類培訓。

臨床醫師書寫疾病的診斷名稱規范與否，直接關系到疾病分類編碼的準確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規范都會導致分類編碼的準確，還有一些原因導致最終診斷與實際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結果不相符、手術名稱與手術記錄不相符等都影響編碼質量。賴昕[4]在對福州、成都等醫療機構的抽樣調查中了解到78.3%的醫師對ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應是掌握的基本知識，而醫師熟悉編碼對于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫護及病案管理人員對疾病分類編碼的認知。

1.4 質量監控體系與已有的管理體系沖突

紙質病案管理以病案室為主，電子病歷運行依托于信息系統之上，病案與信息化管理部門之間的協調就產生了問題。醫政部門對臨床病案質量的監控也起到重要作用，對病案書寫的質量監控由臨床科室醫師和專業質控醫師分級把控，多主體并行的監控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權限邊界，導致諸多弊端。

2 病案電子化過程中風險點

2.1 病案真實性維護

臨床診療過程中，醫務人員對病歷內容的記錄、修改以及行為發生的時間應當是唯一和真實的，不可變的。而在信息化存儲方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網絡中不同的醫務人員對電子病案的操作權限是不同的，其身份的確認仍以密碼等簡單手段為主，病案系統開發的重要工作就是完善電子環境下技術手段，滿足電子病案系統對完整性、簽名確認和不可抵賴性的要求。

2.2 醫療信息安全及患者隱私管理

信息化存儲使病案資料的復制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質檢、歸檔、存儲、借閱、復印利用等。實現電子病歷后，須建立一套與之相適應的管理制度、規范流程，如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質檢、調閱、復制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強信息安全管理以保護患者隱私和醫院無形資產。

2.3 與醫保、醫療監管及其它醫院管理系統的銜接

我國病案管理系統的開發應用起步較晚，實際應用多是HIS功能的簡單擴充，且各系統之間難于實現數據交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲和傳輸便利性差。2009年全國衛生工作會議指出，要開展臨床路徑，切實提高醫療質量。衛生部發布《臨床路徑管理試點工作方案》，選擇50所醫院進行試點，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對病案管理的要求更為復雜、精細、準確。

2.4 雙軌運行易產生漏洞帶來法律風險

電子病歷和紙質病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發生紙質病歷檔案中醫護入員及患者或家屬簽名不及時或者漏簽等現象，這些因素都是引發醫療糾紛的隱患。

2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患

雖然現階段是雙軌運行，但電子病歷終將取代紙質病歷，目前各醫院投資的重點是電子病歷系統的建立與完善，對紙質病歷預算呈遞減趨勢，削弱紙質病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標準、減少設備投人、減少人員編制或安排非專業人員從事病案管理等[7]。但與此同時，電子病案管理還沒有形成穩定有序的體系，規章制度也待完善，人員、機構也沒有經過錘煉。舊系統被打破，新系統尚未健全，影響病案的有效管理。

3 發揮病案信息化管理優勢提高質控及風險防控水平

除便于查詢、便于存儲、便于共享、傳輸速度快等優勢，電子病案系統通過標準化模板的導入，既提高臨床醫師的病案書寫速度，減輕重復勞動、也使專業術語更加規范，診斷名稱更為統一。格式標準化，無須經過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質量，紙質病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質控與醫療統計滯后，病案質量管理和統計信息管理位于流程的末端，電子病案系統中，病案管理人員可以隨時進行原始數據采集、匯總、綜合查詢統計，通過實時系統督促前端的質量控制，變末端管理為環節管理并及時反饋，達到環節控制的目的，提高了管理質量。

國內醫院的病案質量監控已從二級或三級病案監控體系升級為四級監控[8-9]，可以通過流程設計將表1中的各級職能嵌入信息系統中。

表1 四級質控職能

監控級別 質控環節 負責人員 職責

一級監控 運行質控 病房主管醫師 嚴格執行三級查房制度，對每份病案在出科前進行自查并簽字

二級監控 環節質控 科室質控醫師 出科前病案的質量審查

三級監控 終末質控 病案科

專職質控人員 進行環節抽樣質控，成立專家評定病案質量小組定期不定期下病房審查

四級監控 終末質控 業務院長、

醫務科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質量

增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質量，改善病歷信息不全現象，提高臨床醫師對疾病分類編碼的認識。通過信息系統的自動記錄、提示功能降低病歷記錄時滯，控制病案記錄及反饋時間。

病案管理處于轉型過程中，應當把握發展趨勢前瞻性防控風險，建立電子病案系統專業化、規范化管理體系，在信息化管理系統支撐下，向更高水平發展。

參考文獻

[1] 紀輝.病歷檔案數字化加工與利用系統的設計與實現[D].鄭州：鄭州大學，2012.

[2] 王鵬.病案流程監控與管理系統的設計與實現[D].北京：北京郵電大學，2010.

[3] 劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009.123-124.

[4] 賴昕.面向臨床路徑的病案質量監控體系研究[D].武漢：華中科技大學，2012.

[5] 秦安京.疾病分類編碼準確是診斷相關分組（DRGS）的保障[J].中國病案，2007，8（7）：10-11.

[6] 于金華. 病歷檔案"雙軌制"管理模式探討[J].檔案與建設，2012，（3）：71-72.

[7] 黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理，2013，29（3）：192-194.

[8] 陽紅.病案的四級監控是提高病案質量的重要保證[J].醫學理論與實踐，2008，21（5）：616-617.

[9] 吳玉萍，浚麗.病歷質量四級控制是病案質量監控的重要保證[J].中國病案，2005，6（1）：18-19.