試論商業健康保險與社會醫療保險的有效銜接

李霞

摘要：社會基本醫療保險的覆蓋面有限，面對快速增加的醫療費用，社保基本醫療保險已經使許多人感到保障不足。發展商業健康保險，并把商業健康保險與社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會，商業健康保險與社會醫療保險的有效銜接，是提高國民生活水平的有利保障。

關鍵詞：商業健康保險；社會醫療保險；有效銜接

社會醫療保險是由國家通過立法強制實施的，商業健康保險則是由被保險人個人自愿支付保險金的一種商業行為。由于目前我國的社會醫療保險處于“低水平、廣覆蓋”的階段，致使國民在發生醫療費用時，存在相當一部分不予支付的費用，給家庭經濟帶來了沉重的負擔，要解決這個問題，充分發揮商業健康保險對社會醫療保險的補充，就顯得十分必要了。本文從分析我國的醫療保險的現狀入手，明確闡述了商業醫療保險與社會醫療保險銜接的意義，并以實際運行成功的實例為依據，說明了社會醫療保險與商業醫療保險有效銜接的可實施性，它們可以相輔相成、互補所缺、共同成長，從而共同構筑我國完整的醫療保障體系，最終達到被保險人在醫療消費上少負擔或零負擔，從而促進了社會和諧、提高了人民的生活質量。

一、我國醫療保險的現狀

（一）社會醫療保險存在的問題

一是社會醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障；二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重；三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較大。

（二）商業健康保險市場的產品結構

近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展 ，年均增長速度高于30%。近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，自2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康 4家專業健康險公司相繼成立，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司保費收入的市場份額快速提升。另外，健康保險的產品結構也進一步優化，目前由醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類健康保險產品，開始向居民的健康管理等服務領域延伸。

（三）國家政策鼓勵商業健康保險發展

商業健康保險在我國醫療保障體系建設中將發揮怎樣的作用，基本醫療保險與商業健康保險怎樣形成良性互動、共同發展的局面。黨的十六大報告提出要全面建設小康社會，加快推進社會保障體系建設。前任國務院副總理溫家寶明確指出，逐步發展商業健康（醫療）保險，并把商業醫療保險與社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。黨的十七大報告和新醫改方案都將商業保險作為我國多層次醫療體系的重要組成部分。

為了貫徹落實黨中央、國務院有關會議精神，保監會先后下發《關于加快健康保險發展的指導意見》、《健康保險管理辦法》和健康保障委托管理業務、統計制度等多方面的規范性文件，形成了比較完整的健康保險監管制度體系，為商業健康保險的發展營造了良好的市場環境。

（四）我國商業健康保險發展存在的問題

我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，專業的健康險公司面臨缺乏政策支持、產壽險共同競爭、產品單一等壓力，發展速度緩慢，還存在不少亟待解決的問題。

1、商業健康保險公司的經營，沒有得到政府的充分扶持

目前，中國商業健康保險的現狀是由專業健康險公司、壽險公司、財險公司共同經營。與壽險公司和財險公司經營健康險業務相比，專業健康險公司無論是價格上還是渠道上都沒有優勢。在德國，政府對保險業進行嚴格的分業監管，壽險、財險、健康保險分業經營，即壽險、財險不得經營健康保險，健康保險公司不得經營壽險、財險。正是由于嚴格的分業監管，德國現有的48家商業健康保險公司得以專心致志地發展商業健康保險，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和客戶管理、醫院管理等各方面都有系統、精細的理論和技術。而我國因為分工不清，未能實現資源的合理配置，使商業健康保險發展缺少有力的政策支持和明確的業務范圍，在一定程度上阻礙了商業健康保險的發展。

2、商業健康保險產品同質化嚴重、產品單一、缺乏專業性

健康保險產品同質化現象嚴重，產品差異化程度較低，各家保險公司在健康產品的保障、范圍、保險責任等方面進行過很多嘗試，目前市場上仍以醫療費用保險、住院津貼保險為主，看護和失能類保險一直未得到有效的發展，產品單一、同質性嚴重。我國商業健康保險業務基本上采取附加于人壽保險的業務，由壽險公司統一經營的模式 ，缺乏專業性。完全用壽險、財產險的經營理念和組織來經營醫療險，造成產品開發、流程設計、風險評估、風險監控、專業培訓和市場營銷的系統偏差，其重要原因在于缺乏專業化經營。

二、商業健康保險公司與社會醫療保險銜接的意義

（一）商業健康保險是對我國社會醫療保障體系必要而有益的補充

實現商業健康保險與社會醫療保險的融合對接，不僅是社會基本醫療保障的發展趨勢，也是商業健康保險公司發展的必要選擇。大力發展商業健康保險，可以擴大醫療保障覆蓋面，可以提高醫療保障體系運行效率，可以完善醫療保障機制。新醫改方案為健康保險的發展提供了重要契機，商業健康保險和社會醫療保險，可以實現優勢互補和資源共享，以便提高醫療保障體系的運行效能，可以配合各級政府更好地落實黨和國家的惠民政策，分擔社會保險的壓力。

（二）新型的醫療改革將使得中國健康保險市場更加開放

中國商業健康保險公司如何積極參與，滿足公共醫療衛生基本醫療保障需求之外的消費需求，充分整合資源，開發適應不同要求的健康保險產品，滿足高端和多樣的健康需求，發揮出以市場機制改善城鄉居民醫療保障服務、提高社會醫療保險管理服務能力的積極作用，發展壯大健康險市場，為全民提供商業健康保障、健康管理等服務，彌補社會醫療保險供給的不足，豐富和完善整個中國的醫療保障體系。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務上的保護，更是尋求良好的健康服務。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入性服務。德國DKV商業健康保險公司在經營健康險時，非常注重這種深入性服務，在本國以及全球各地建立了許多設施與服務一流的醫院、康復機構等，為被保險人提供良好的預防、護理、治療等服務，DKV的這種服務方式是值得我們借鑒的。

三、 商業健康保險公司與社會醫療保險有效銜接的措施

（一）政府明確商業健康保險公司的社會地位 實踐證明，沒有商業健康保險的積極參與，完善的醫療保障體系是不可能建立起來的，因此，國家應支持商業健康保險的發展，給予一個與社會醫療保險平等的地位，將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、行政法規等形式確定下來。通過社會醫療保險與商業健康保險的合作，建立起利益共享、信息共享、風險共擔的管理平臺。因此，明確商業健康保險應有的社會地位，是保障商業健康保險順利發展的必要措施。

（二）根據國情構建健康保險專業監管的系統框架

新醫改方案明確指出，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等的協調發展和共同推動。其中，大力發展專業商業健康保險，既十分必要，又十分緊迫。

我們應吸取國外監管經驗及體系構建過程中的經驗教訓，努力構建適合我國政治經濟環境，與當前商業健康保險發展階段相適應的發展戰略，包括精算、法律和財務在內的專業監管體系。由于商業健康保險的復雜性和特殊國情，在制定相應的監管政策和法規體系時還應注意，要盡力在規范、監管和支持發展間尋求平衡點。對商業健康保險的監管不應只考慮市場公平和保險公司的償付能力，還應代表公眾監督其在國民健康保障體系中承擔的責任。為此，應突破行業政策和技術層面的局限，從國家衛生政策的高度對商業健康保險市場失靈的情況進行校正。

（三）商業健康保險與社會醫療保險有效銜接的具體做法舉例

1、湛江模式

新醫改方案明確指出，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等的協調發展和共同推動。其中，大力發展專業商業健康保險，既十分必要，又十分緊迫。

人保健康廣東湛江中心支公司積極配合當地政府，參與推進城鄉居民醫療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾提供補充醫療保險和健康管理服務，為當地社保部門提供基本醫療保險的費用審核、就醫巡查、與醫院直接結算等專業化管理服務，極大方便了參保民眾就醫治療和費用結算報銷，有效控制了不合理醫療行為，提高了醫療保障體系運行效率，創造了“服務保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏”的湛江模式，實現了城鄉居民統一參保，基本醫療保險與補充醫療保險無縫鏈接，健康保險與健康管理有機結合，參保人員醫療保障有效擴大，社保部門與專業健康保險公司、定點醫院無縫鏈接的新合作模式，產生了很大的社會影響。“湛江模式”下，城鄉居民基本醫療參保人個人繳費實現了拆分：個人繳費的85%繼續參保基本醫療，人保健康提供無償管理服務；個人繳費的15%向人保健康購買大額醫療補助保險服務，提高參保人醫療保障額度。湛江市社保部門、醫保定點醫院、人保健康建立三方合作機制，進行一體化管理。

保監會主席項俊波在調研廣東省保險市場時，對商業保險參與醫療衛生體制改革的“湛江模式”進行了充分肯定。近四年來的實踐證明，“湛江模式”能夠提高政府管理效率、改善群眾醫療保障狀況，保險公司經營風險得到了有效的控制。

2、新農合

人保健康新疆分公司按照總公司“搶抓醫改新機遇”的要求，多次向烏魯木齊市政府及相關部門進行匯報，取得了政府部門發文支持，獲得了承辦烏魯木齊市新型農牧區合作醫療保險大額和補充醫療保險項目的資格，2009年與烏魯木齊市新型農牧區合作醫療辦公室簽訂了《新農合補充醫療及大額救助醫療保險協議書》。農牧民人員只需繳納少量的保險費，即可享受報銷在新農合報銷后的剩余醫療費用，報銷比例依據醫院的等級而定，大力扶持了鄉、縣級醫院，對大病、重病有大額支付的辦法，減少農牧民因病致貧的現象，充分保障了農牧民的經濟利益。在人保健康保險公司總公司的指導和幫助下，新疆分公司抓住政府和百姓關注的輿論焦點，對新農合補充業務進行廣泛宣傳，介紹公司在落實新醫改，推進城鄉兩元保險市場同步建設，服務邊疆農牧民保險保障需求上的新做法，進一步強化經營主旨，取得了良好的效果，引發社會的廣泛關注。分公司社保補充業務部及時成立業務宣傳小組，在短時間內迅速提高了人保健康的品牌影響力，并且受到了政府及農牧民的歡迎。2009年參保人數的僅有3萬余人，由于此項保險深得廣大農牧民的歡迎，2013年投保人數有望突破10萬人，四年參保人數增加了百分之三百多，在履行商業保險協議的過程中，不斷修正承保、理賠中存在的問題，在友好協商的氛圍中不斷完善協議，使協議更趨合理化、人性化、科學化。分公司負責人在新疆保監局經驗交流會，介紹公司參與新農合試辦的成功做法，并積極建言自治區多層次醫療保障體系建設，受到了監管部門的高度認可。

綜上所述，在各種有利措施的相互配合下，社會醫療保險與商業健康保險的銜接，可以使二者相互促進、相互融合，使商業健康保險對社會醫療保險起到補充作用，共同構筑我國完整的醫療保障體系，有效解決個人醫療費負擔過重的問題，充分發揮“社會穩定器”的作用。

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