納洛酮與醒腦靜聯(lián)合搶救COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察

[摘要] 目的 探討納洛酮與醒腦靜聯(lián)合搶救慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。 方法 將256例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組128例采用納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療，對(duì)照組128例用常規(guī)方法治療。 結(jié)果 治療組總有效率（98.44%），對(duì)照組總有效率為95.31%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療組顯效率為88.28%，明顯高于對(duì)照組52.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血?dú)夥治觯簝山M比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）稍低于對(duì)照組（P > 0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 納洛酮與醒腦靜聯(lián)合治療性阻塞性肺氣腫并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效確切。

[關(guān)鍵詞] 納洛酮；醒腦靜；Ⅱ型呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）07-0130-03

Clinical observation of the naloxone-Xingnaojing joint rescue COPD and typeⅡrespiratory failure

ZHU Minghui1 HU Guangfen1 LI Jinglin2

1.The Emergency Department of the First People's Hospital of Guangzhou Hedong Branch， Guangzhou 510180， China；2.The Emergency Department， the First People's Hospital of Guangzhou， Guangzhou 510180， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of naloxone with Xingnaojing joint rescue chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and type Ⅱ respiratory failure clinical observation. Methods A total of 256 patients with COPD and type Ⅱ respiratory failure were randomly divided into two groups： the treatment group and the control group. 128 cases in the treatment group， be treated by naloxone with Xingnaojing of treatment， 128 cases in control group be treated by traditional methods. Results The overall effective rate for treatment group was 98.44%， and the overall effective rate of the control group is 95.31%. There were not significant differences on overall effectiveness between the two groups. While the dominant effective rate for treatment group is 88.28%， that of the control group was 52.34%， the dominant effectiveness for treatment group was significantly higher than the control group's. Blood gas analysis indicated the treatment group and the control group showed no significant differences. The arterial blood gas analysis indicated the arterial partial pressure of oxygen （PaO2） was significantly higher than that in the control group's （P < 0.05）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） slightly lower than the control group （P > 0.05） and there is not significant differences on PaCO2. Conclusion Naloxone and Xingnaojing combination therapy for obstructive emphysema and respiratory failure type Ⅱ clinical has confirmed efficacy.

[Key words] Naloxone； Xingnaojing； Type Ⅱ respiratory failure

Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。Ⅱ型呼吸衰竭是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要癥狀，易導(dǎo)致腦水腫與腦缺氧。由于病情嚴(yán)重，我科采用納洛酮與醒腦靜聯(lián)合搶救Ⅱ型呼吸衰竭128例，臨床療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科于2002～2012年共收治了256例慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選患者256例，年齡45～104歲，平均74.5歲。氣促伴有嚴(yán)重呼吸困難183例，淺昏迷4例，亂語16例，嗜睡53例。隨機(jī)分為兩組，治療組128例，男65例，女63例；對(duì)照組128例，男73例，女55例。全部病例均有COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床癥狀與體征，輔助檢查有X線胸片、EKG、心臟彩色超聲心動(dòng)圖，最后經(jīng)血?dú)夥治鰴z查確診為慢性阻塞性肺部疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 方法

治療組128例給予納洛酮與醒腦靜聯(lián)合治療；對(duì)照組128例單純使用常規(guī)低流量吸氧和呼吸興奮劑治療。病情較重者給予高頻呼吸機(jī)高頻通氣，呼吸極度抑制者進(jìn)行氣管插管后輔助機(jī)械通氣治療。

1.3 搶救措施

基本治療與搶救方法兩組相同：有效控制肺部感染、氧療、改善通氣功能和腦部缺氧狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥。意識(shí)障礙不明顯，呼吸困難顯著者給予高頻呼吸機(jī)進(jìn)行高頻通氣，呼吸極度抑制者可給予氣管插管和人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

治療組：用0.9%NS 250 mL+納洛酮2 mg，0.9%NS 250 mL+醒腦靜10～20 mL，每日靜滴一次。治療時(shí)間平均3 d～1周。對(duì)照組：128例Ⅱ型呼吸衰竭，有效控制肺部感染、氧療，改善通氣功能和腦部缺氧狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥。意識(shí)障礙不明顯，呼吸困難顯著者給予高頻呼吸機(jī)進(jìn)行高頻通氣，呼吸極度抑制者可給予氣管插管和人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 臨床觀察

顯效：1～2 h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，中樞抑制癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)較前改善，呼吸衰竭癥狀體征改善。有效：精神癥狀在12～24 h內(nèi)有所改善，氣促癥狀稍有緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)低氧血癥有所改善，但高碳酸血癥改善不明顯。無效或死亡：治療后48～72 h意識(shí)障礙沒有恢復(fù)，血?dú)夥治鰺o明顯改善，病情進(jìn)一步加重，甚至搶救無效死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組128例中顯效113例，顯效率113例，有效13例（10.16%），無效或死亡2例（1.56%），總有效率為98.44%。對(duì)照組128例中顯效67例，有效55例，無效或死亡6例（4.69%）。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而病死率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

見表2，兩組比較無顯著差異性，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）稍低于對(duì)照組（P > 0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

3.1 慢性阻塞性肺部疾病合Ⅱ型呼吸衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭是各種原因引起的嚴(yán)重呼吸功能（即通氣與換氣功能）障礙，Ⅱ型呼吸衰竭屬于慢性呼吸衰竭，最常見的病因是慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤占位等肺部疾病致肺功能逐漸受損并變差者，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心搏出量降低等因素后，此時(shí)出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥伴高碳酸血癥，患者在海平面、靜息、呼吸空氣條件下，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時(shí)伴有血二氧化碳分壓（PaCO2） >50 mm Hg稱為Ⅱ型呼吸衰竭 。

3.2 Ⅱ型呼吸衰竭的治療原則

COPD并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床上常見的危重癥，本癥的治療原則是糾正缺氧、降低二氧化碳分壓、改善通氣、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂和消除誘因，以改善心肺腦功能，并對(duì)神經(jīng)、精神障礙作對(duì)癥處理。納洛酮可阻斷阿片樣物質(zhì)和內(nèi)源性阿片肽的生理作用，興奮中樞神經(jīng)，興奮呼吸，增加心搏出量，升高血壓，改善冠脈及腦、腎血流灌注，有效維持心、腦、腎等臟器功能，對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭有較好作用。另一方面，Ⅱ型呼吸衰竭本身存在電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿平衡失調(diào)，尤其是二氧化碳潴留高碳酸血癥也間接加重了腦水腫。因此，除了給予控制肺部感染，氧療和改善通氣，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等綜合治療措施外，還應(yīng)采取醒腦靜脫水治療[2]。

3.3 納洛酮的藥理機(jī)制

本品為純粹的阿片受體拮抗藥，本身無內(nèi)在活性。但能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各類阿片受體，對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力。納洛酮生效迅速，拮抗作用強(qiáng)。納洛酮同時(shí)逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑所有作用，包括鎮(zhèn)痛。另外還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的回蘇作用，可迅速逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制。靜注后1～3 min即產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)45 min；肌注后5～10 min產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)2.5～3.0 h。本品吸收迅速，易透過血腦屏障，代謝很快，人血漿t1/2為30～78 min，主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，產(chǎn)物隨尿排出。納洛酮（naloxone）為羥二氫嗎啡酮的衍生物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，僅在嗎啡的n-位甲基以烯丙基取代，6位羥基變?yōu)橥?，而其藥理作用卻與嗎啡完全相反，是阿片受體的特異性拮抗劑，其與阿片受體的親和力大于嗎啡與β-內(nèi)啡肽的親和力，能競(jìng)爭(zhēng)性阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合，從而阻斷嗎啡樣物質(zhì)的作用，實(shí)現(xiàn)藥效。鹽酸納洛酮是一種人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑，能興奮呼吸中樞，Ⅱ型呼吸衰竭在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，β內(nèi)啡肽升高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，在肺微血管通透性中起媒介作用。納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，可興奮呼吸，減少肺間質(zhì)水分積聚，大劑量對(duì)減輕肺內(nèi)分流有效，增強(qiáng)呼吸中樞的沖動(dòng)，還可減輕肺間質(zhì)水腫，從而改善肺通氣和換氣功能，有利于氣體交換，提高PaO2，降低PaCO2，糾正低氧血癥[3]。

3.4 醒腦靜的藥理作用

醒腦靜的主要成份為天然麝香、冰片、梔子、郁金。輔料：聚山梨酯80、注射用氯化鈉。作用：開竅醒腦、涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒。醒腦靜注射液能夠透過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效降低血腦屏障通透性，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、保護(hù)大腦、減輕腦水腫和改善微循環(huán)。其中梔子具有脫水、利尿、降低腦水腫的作用，同時(shí)冰片、麝香有興奮呼吸中樞、提高動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、降低二氧化碳分壓（PaCO2）、改善血?dú)獾淖饔?。醒腦靜有明顯的腦保護(hù)作用，能增加大腦對(duì)各種腦損傷因子的耐受性，促進(jìn)大腦修復(fù)和改善腦微循環(huán)。納洛酮與醒腦靜都可以興奮延髓的呼吸中樞，從而起到協(xié)同作用。醒腦靜注射液具有抗腦缺血損傷作用?？蓽p低輕結(jié)扎頸總動(dòng)脈所致腦缺血再灌注損傷家兔模型的腦組織超微結(jié)構(gòu)損傷，還可減少局灶性腦缺血大鼠的氧自由基的生成；減少大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞法（MCAO）模型海馬組織神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。兩種藥物合用有協(xié)同作用。有報(bào)告納絡(luò)酮聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性重癥顱腦損傷， 可明顯縮短急性重癥腦外傷患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)蘇醒作用顯著[4]。

3.5 高頻通氣與機(jī)械通氣

高頻通氣的特點(diǎn)是潮氣量小、氣道壓力小、同步性能好、不容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗情況、撤機(jī)較容易，由于高頻通氣的氣道壓峰值低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，不影響腔靜脈回流和心排量，因而消除了以往普通機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的不良影響，有利于組織供氧。高頻通氣對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭者氣促癥狀緩解明顯，在改善低氧血癥取得明顯療效，但對(duì)二氧化碳潴留改善并不明顯，人工呼吸機(jī)械通氣對(duì)改善缺氧和高碳酸血癥效果確切，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難、搶救時(shí)間延長(zhǎng)。機(jī)械通氣可以改善COPD合并呼吸衰竭患者通氣，增加有效通氣量，使呼吸肌疲勞減輕、降低氧耗、減少CO2，還能保持一定正壓對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，有利于CO2排出，在短時(shí)間內(nèi)能糾正缺氧，使二氧化碳潴留減輕，緩解臨床癥狀[5]。Nava等[6]研究報(bào)道早期（48 h）撥管，并用無創(chuàng)代替有創(chuàng)通氣，可使患者機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，減少患者在中心ICU停留的時(shí)間。但臨床上往往存在一個(gè)撤機(jī)難的問題[7]。本文認(rèn)為采用納洛酮與醒腦靜聯(lián)合搶救慢性阻塞性肺部疾病并Ⅱ型呼吸衰竭是一種較有效的搶救方法，對(duì)改善癥狀與腦缺氧與二氧化碳潴留所導(dǎo)致的意識(shí)障礙有較好的療效，能縮短臨床搶救的時(shí)間，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-01-23）