腹腔鏡在急性全腹膜炎中的臨床應用

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在急性全腹膜炎的臨床應用價值。 方法 總結2002年1月～2012年9月我院共收治的經腹腔鏡手術146例外科急腹癥病例的治療經驗。 結果 本組146例急性全腹膜炎患者，經腹腔鏡探查明確診斷，其中術前診斷與術中所見不吻合11例，135例診斷符合，139例腹腔鏡下順利完成手術，7例中轉開腹手術，經治愈或好轉順利恢復出院，無死亡病例。 結論 腹腔鏡探查急性腹膜炎，具有探查范圍廣、創傷小、恢復快，較多病例可以腹腔鏡下直接完成，對術前無法明確的腹膜炎，既可明確診斷又能同時治療，避免了剖腹探查的盲目性，具有較好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 急性全腹膜炎；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R572；R619 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0156-02

Laparoscopy in acute general peritonitis clinical application

NIE Gaohua ZHANG Keming YANG Qigang YANG Xing

Department of Hepatobiliary Surgery，Mile County People's Hospital of Yunnan Province，Mile 652300，China

[Abstract] Objective To explore the laparoscopy in acute general peritonitis clinical application. Methods From 2002 January to 2012 September were treated in our hospital surgical acute abdomen cases， laparoscopic operation in 146 cases， including 99 cases of acute appendicitis complicated perforation， 22 cases of perforation of gastroduodenal ulcer， caused by abdominal blunt trauma in jejunum and ileum perforation 14 cases， acute cholecystitis with perforation 9 cases， ruptured hepatocellular carcinoma 1 cases， splenic rupture caused by closed abdominal injury repair in 1 cases. Results All of the 146 cases were diagnosed after laparoscopic exploration， in which the upper digestive tract perforation in 67 cases （39 patients with perforation of gastric ulcer and duodenal ulcer perforation： a report of 28 cases）， acute suppurative appendicitis （with or without perforation） in 32 cases， 22 cases of acute pelvic inflammatory disease， intestinal perforation in 12 cases， 5 cases of fallopian tube empyema， Meckel's diverticulum complicated with perforation 3 cases， gastric perforation 3 cases， colon perforation in 2 cases. 53 cases of direct laparoscopic operation， the remaining patients recovered successfully healed after dressing change. Conclusion Emergency laparoscopy acute peritonitis wide exploration， less trauma， quicker recovery， can guide the open operation treatment.

[Key words] Acute general peritonitis；Laparoscope operation

近年來，隨著腹腔鏡技術的普及和操作技巧的成熟，腹腔鏡已經越來越多的應用于急腹癥的探查[1]，可提高早期診斷的準確性。現將我院2002年1月～2012年9月間收治的146例施行急診腹腔鏡探查手術的急性彌漫性腹膜炎患者，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組共146例，男88例，女58例，年齡17～72歲，中位年齡38.5歲；均以急性腹痛來院急診科就診，其中術前考慮急性闌尾炎并穿孔99例，胃十二指腸潰瘍穿孔22例，腹部閉合性損傷致腹腔內臟損傷、全腹膜炎14例，急性膽囊炎并穿孔9例，肝癌破裂1例，腹部閉合性損傷脾破裂1例。查體：痛苦貌，腹肌緊張呈板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，診斷為急性彌漫性腹膜炎，病變部位難以確定，均有急診手術探查指征。

1.2 方法

所有患者經基本術前準備后，均行氣管插管全身麻醉，置入10 mm Trocar作為觀察孔，氣腹壓力維持于12～14 mm Hg，對腹脹明顯和腹部手術史者應用開放人工氣腹法。先做全腹腔探查，根據不同病變性質及部位分別置2～3個Trocar作操作孔。

2 結果

本組146例全部經腹腔鏡探查后確診，99例術前考慮急性闌尾炎并穿孔病例中，術中明確診斷為急性化膿性、壞疽性闌尾炎并穿孔89例，行腹腔鏡闌尾切除、腹腔沖洗引流術，急性化膿性盆腔炎5例，行腹腔沖洗引流術，美克耳憩室伴穿孔3例，結腸癌穿孔2例，行中轉開腹手術；22例術前考慮上消化道潰瘍穿孔，術中前診斷與術中吻合21例，行穿孔修補；1例為胃癌穿孔，中轉開腹行胃大部切除術；腹部閉合性損傷致空回腸穿孔14例，脾破裂修補1例，均腹腔鏡探查明確并行修補術，肝癌破裂1例，行腹腔鏡下肝臟修補，病變肝臟取材病理檢查明確，急性膽囊炎并穿孔9例，行腹腔鏡下膽囊切除8例，中轉開腹行膽囊切除1例。3例出現切口感染，經換藥治愈，其余患者恢復順利。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術是一種安全、療效確切的手術。在急性化膿或壞疽性闌尾炎并闌尾穿孔導致的急性全腹膜炎患者，腹腔鏡更具有傳統開腹手術的更多優點[2，3]：①避免了腹部的較大切口，避免了開腹、關腹；②腹腔鏡操作無需較大的操作空間，手術視野較開腹更為廣闊，在肥胖患者尤為突出，腹腔鏡具備較好的視野也為腹腔的徹底沖洗提供了較為便利的條件，避免或減少了因視野死角而導致的沖洗不徹底引發的腹腔殘余膿腫的發生；③術前闌尾位置難以確定的病例，腹腔鏡避免了開腹切口選擇的盲目性，腹腔鏡尋找闌尾不受其位置的影響，尋找闌尾較為方便快捷；④由于腹腔鏡闌尾切除術多數都省略了殘端荷包包埋過程，簡化了手術過程；⑤腹腔鏡較開腹手術創傷小、術后恢復較快、痛苦小、腹部疤痕小、美容效果佳；⑥癥狀體征不明顯或異位闌尾所致的腹膜炎，術前與周圍疾病鑒別有一定困難，如胃穿孔、盆腔炎、盲腸穿孔、美克耳憩室并穿孔，急性膽囊炎并穿孔，采用腹腔鏡探查的廣泛性，可探查治療同時完成；⑦闌尾切除后從穿刺孔取出，不與創口接觸，較大程度避免了切口感染率，減少了術后抗生素的使用。

腹腔鏡潰瘍穿孔修補術的適應癥與開腹手術基本一樣，主要適用于年輕、潰瘍瘢痕小、穿孔位于十二指腸球部或胃前壁、直徑在0.5 cm以內、患病時間短以及腹腔內污染輕的患者，尤其適用于十二指腸球部穿孔者[4]。腹腔鏡潰瘍穿孔修補術術中操作簡單，只要找到穿孔部位，用小圓針7號絲線縫合即可，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術與開腹手術相比具有較多的優點，可在基層醫院或低年資的醫生開展。

應用急診腹腔鏡探查急性彌漫性腹膜炎應注意如下幾點[5]：①需嚴格把握手術指征，重視術前各項檢查，術前要充分評估患者能否耐受麻醉和手術，嚴重凝血功能障礙、嚴重腹脹、心衰及多臟器功能衰竭、多次腹部手術或腹腔內嚴重粘連者等均為腹腔鏡手術禁忌證。②探查順序應系統、全面，一般按右上、左上、右下、左下及盆腔順序進行全腹腔探查，先全面后局部，先實質后空腔。對病史、體檢高度懷疑處應重點探查，如發現腹腔積液、積膿、積血食糜或纖維素附著等情況，多可發現病變來源[6]。

綜上，腹腔鏡探查急性腹膜炎，具有探查范圍廣、創傷小、恢復快，對術前無法明確的腹膜炎，既可明確診斷又能同時進行治療，即使不能腹腔鏡完成手術，也能指導開腹手術治療，避免了剖腹探查的盲目性、局限性，較多病例可以腹腔鏡下直接完成，具有較好的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 馮天峰. 腹腔鏡闌尾切除術58例臨床分析[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010， 5（7）：666-667.

[2] 劉輝，葉小漢，高洪軍，等. 急診腹腔鏡在外科急腹癥中的臨床應用[J]. 中國實用醫藥，2010，5（27）：68-70.

[3] 王文麗. 腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術18例臨床分析[J]. 疑難病雜志，2010，9（9）：720.

[4] 張學勇，郭朝普，賀文全，等. 腹腔鏡在急腹癥中的應用[J]. 微創醫學，2011，6（3）：226-228.

[5] 程惠安. 急性闌尾炎術式改良100例報告[J]. 現代醫院，2010，10（6）：66.

[6] 張智英. 急腹癥患者的急救觀察與護理[J]. 內科，2012，7（1）：91-92.

（收稿日期：2012-11-05）