急性重癥胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙的臨床研究

[摘要] 目的 探討急性重癥胰腺炎血行感染患者與腸道屏障的臨床相關性研究，并觀察急性重癥胰腺炎血行感染和術后感染之間的聯系。方法 對我院40例接受急性重癥胰腺炎治療并確診為血行感染的患者進行臨床分組治療，對照組采用常規治療，治療組在對照組治療基礎上實施腸屏障早期保護措施，比較兩組胃腸功能評分和 APACHEⅡ評分、C-反應蛋白（CRP）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿內毒素水平（LPS）、尿乳果糖/甘露醇值（L/M），并對兩組患者的治療后一般情況進行比較。 結果 觀察組治療后APACHEⅡ評分、CRP、TNF-α、LPS均較治療前有顯著下降，與對照組比較差異亦有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 早期進行腸屏障功能保護能有效提高患者胃腸功能，降低腸屏障通透性和炎性反應。

[關鍵詞] 急性重癥胰腺炎；血行感染；腸屏障功能障礙

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0033-03

Clinical research of intestinal barrier dysfunction for severe acute pancreatitis patients with blood line infections

ZHANG Yuexin

Department of Emergency，the People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To study the patients with acute pancreatitis blood line infection patients with intestinal barrier clinical correlation research and observation for severe acute pancreatitis blood line infection and the relationship between postoperative infection. Methods The data and cases accepted treatment for severe acute pancreatitis and diagnosed with blood line infected patients clinical treatment group， control group with the conventional treatment， the treatment group in the control group treatment on the basis of implementation of intestinal barrier early protection measures. Compared two groups gastrointestinal function score and APACHE Ⅱ score， C-reactive protein （CRP）， serum tumor necrosis factor alpha （TNF alpha）， plasma endotoxin level（LPS）， urinary lactulose/mannitol value （L/M）， and the two groups after treatment in patients with general condition comparison. Results The observation group after treatment， APACHE Ⅱ score， CRP， TNF alpha， LPS than before treatment down significantly， compared with controls differences also had statistical significance（P < 0.01）. Conclusion Early intestinal barrier function can effectively improve the protection of patients with gastrointestinal function， reduce the intestinal barrier permeability and inflammatory reaction.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Blood line infections；Intestinal barrier dysfunction

急性重癥胰腺炎是急診較為常見的一類死亡率較高的疾病，有研究表明[1，2]，本病在早期極可能出現較為明顯的全身炎癥反應綜合征（SIRS）以及多器官功能障礙綜合征（MODS），并認為急性重癥胰腺炎的死亡與繼發性的感染存在直接的聯系。腸屏障功能障礙認為是急性重癥胰腺炎較常出現的一種疾病并發癥，其發病和重癥炎性反應、氧自由基及內毒素的影響有關[3]。腸屏障包括了機械、生物、化學以及免疫等相關屏障，腸屏障的破壞可引起細菌以及內毒素的移位，從而發生全身感染性癥狀。本研究就40例急性重癥胰腺炎進行了臨床分組觀察，對腸屏障進行早期干預保護，探討其對急性重癥胰腺炎療效的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例急性重癥胰腺炎并發血行感染病例選取自我院2009年8月～2010年12月。急性重癥胰腺炎診斷標準采用2007年6月中國中西醫結合學會普通外科專業委員會《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規（草案）》中的診斷標準。40例患者臨床發病均在48 h以內，進行胃腸功能評分，得分≥1分，進行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），得分均<15 分。入組患者均已排除既往慢性疾病病史，亦無其他疾病引起的胃腸道功能障礙等疾病。根據隨機原則進行臨床分組，觀察組21例，其中男13例、女8例，年齡29～71歲，平均（52.1±7.1）歲；對照組19例，其中男14例、女5例，年齡33～69歲，平均（51.7±7.3）歲。兩組患者的性別、年齡、發病時間、胃腸功能評分、APACHEⅡ評分等一般臨床資料進行比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組治療上參照指南標準進行抑酶、抑酸、抗炎、液體管理等常規治療和器官功能支持治療。針對病因治療（膽源性解除膽道梗阻，高脂血癥性予活血治療，甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L 時給予血液凈化治療）；觀察組在對照組的基礎上早期給于大黃制劑（生大黃粉溶于100 mL生理鹽水中）以及腸內營養劑（主要以短肽類、游離氨基酸類以及整蛋白類等為主），使用鼻空腸管進行間斷連續性的輸注，共治療7 d。

1.3 觀察指標

治療前后進行兩次血液檢查，于檢測當天清晨空腹抽取靜脈血5 mL，同時采取中段清潔晨尿20 mL。采用免疫比濁法測定血清 C-反應蛋白（CRP） ，酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α） ，采用偶氮顯色法鱟試驗（LAL）定量測定血漿內毒素（LPS）水平，高效液相色譜法測定尿乳果糖/甘露醇值（L/M） 。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，均數比較采用t檢驗、方差因素分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及預后比較

觀察組入院后住SICU 時間明顯短于對照組（P < 0.01）；觀察組未出現死亡病例，對照組死亡4例，死亡率為21.05%（4/19），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況及預后比較

2.2 兩組患者治療前后腸黏膜通透性比較

治療前，兩組患者的LPS以及尿L/M比值比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。經過7 d治療，觀察組的LPS與尿L/M比值均有明顯下降，與對照組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腸黏膜通透性比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標比較

治療前，兩組患者的CRP以及TNF-α比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。經過7 d治療，觀察組CRP與TNF-α均有明顯下降，與對照組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（x±s）

3 討論

腸道屬于人體重要的消化器官之一，同時也具有一定的內分泌與免疫等作用，是人體抵抗非特異性抗感染的第一道防線[4]。另外，腸道是人體最大的內毒素與細菌儲存地，在人體進行消化受吸收的過程中，能夠抑制腸道內一些細菌及毒素。而這一過程中，起到主導作用的即是腸道屏障[5]。目前，對于腸道屏障的分類有免疫屏障、機械屏障、化學屏障以及微生物屏障之分[6-9]。①免疫屏障：其作用主要是抑制人體腸道內細菌的黏附，并防止細菌在腸黏膜表面的繁殖和生長，同時也起到中和腸道毒素以及抑制抗原吸收的能力。因此，如果腸黏膜免疫屏障出現功能異常或障礙時，容易導致腸道內細菌與內毒素出現易位等情況；②機械屏障：機械屏障主要由腸黏膜的上皮細胞、上皮細胞間的連接復合體、上皮細胞表面的菌膜、粘液以及下行的氣流與液流共同構成[10]。機械屏障的作用是形成腸道細菌和內毒素等不能自由通過的一層物理屏障，另外腸黏膜表面的黏液可以起到保護細胞的作用，亦能夠阻擋病原微生物和有害物質；③化學屏障：化學屏障主要由消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶，膽汁及腸腺Paneth細胞產生的抗菌肽共同組成[11]。其中胃酸主要在小腸的起始端起到殺滅細菌等病源微生物的作用。腸腺Paneth細胞能夠生產相關的抗菌肽，這些抗菌肽被證明在有殺菌和抑菌作用。粘多糖在腸道內的作用主要有兩個，一是其潤滑能力可以有效避免腸黏膜受到上述，二是其能夠結合消化液，避免酸性或者堿性的消化液對腸黏膜的損傷。另外，膽汁對內毒素來說是一個極為重要的化學屏障[12，13]。能夠通過膽鹽與內毒素結合，避免了內毒素在腸道內的被吸收。而且膽鹽與膽酸被認為是人體內的有效去污劑，就內毒素而言，可以將其分解成為無毒的微聚物。④微生物屏障：正常情況下人體腸道內可以存在大量的細菌，這些細菌往往與人體保持一個平衡，通過與人體微空間結構，進而形成了既相互依賴又相互作用的微生物屏障。研究表明，人體腸道內的大多數非致病菌群的生產與繁殖能夠預防一些致病菌群的繁殖。另外，一些對人體有益的菌群，如乳酸、抑菌素等，能夠在人體內釋放一些抗菌物質。

臨床研究表明，引發腸道屏障功能障礙的作用因素較多，嚴重的創傷、感染、放化療等均能一定程度上造成腸道屏障的結構和功能損傷，導致大量細菌和內毒素經門靜脈和淋巴系統侵入機體循環，引起腸源性膿毒血癥和內毒血癥，由此不僅加重原發疾病，甚至可能誘發SIRS和MODS，從而危及生命[14]。本文就急性重癥胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙進行了臨床分組觀察，研究發現，在對腸屏障進行早期干預保護后，可以發現觀察組的臨床平均入住SICU時間明顯低于對照組，而觀察組中未發生1例患者死亡，而對照組的死亡率為21.05%，說明早期的腸屏障保護，在治療急性重癥胰腺炎血行感染患者有著較好的療效。在腸道中乳果糖主要通過旁細胞途徑而被人體吸收；甘露醇則是通過腸上皮細胞膜上的水溶性微孔而被吸收。當腸屏障功能受到損傷時腸黏膜出現萎縮，細胞間緊密連接被破壞，引起細胞間隙增大，增加了腸黏膜的通透性，最終導致了乳果糖的吸收上升；而甘露醇吸收變化不大，故其排泄率的比值（L/M）變大，且變化敏感而特異[15]。

LPS在正常人體內存在的革蘭陰性菌細胞壁的脂多糖成分，健康狀況下LPS不會造成人體的損傷。但當腸黏膜屏障出現功能異常時，腸黏膜的通透性增加，造成LPS可以輕松地越過腸黏膜，最終進入血液循環，當LPS在血液中的含量達到一定濃度時出現內毒素血癥。目前對于LPS的研究證明，LPS血液中含量是檢測腸黏膜屏障功能的一項重要方法。本研究發現，對照組的L/M 和內毒素水平在治療后均有一定的上升，說明疾病的發展使得腸屏障通透性出現明顯的增加。而觀察組的結果發現，早期保護腸屏障，治療7 d后可見腸屏障得到一定程度的恢復。CRP和TNF-α是評估炎癥反應的重要檢測指標，本研究結果發現，對照組患者治療前后CRP和TNF-α水平未出現明顯下降，說明急性重癥胰腺炎血行感染情況未得到明顯的改善，也是臨床上出現嚴重感染并發癥的主要因素。而觀察組的結果表明進行早期保護腸屏障后患者的CRP和TNF-α與治療前相比顯著下降，說明早期給予腸屏障的保護，能夠有效恢復腸道的生理功能，可以一定程度上減少細菌和內毒素發生移位，抑制全身炎性反應的發生。目前，國內外對于腸黏膜損害造成的各種集體損傷的危害性研究越來越多，其并發癥也被廣泛認同。近年來，各國學者就腸黏膜損害產生機制進行了廣泛深入的研究和探討。當前對于腸黏膜功能的重要性已有了較為統一的共識，認為早期采取積極的干預保護措施，能夠有利于減少細菌及內毒素出現移位的可能，減少SIRS或 MODS的發生。

綜上所述，對急性重癥胰腺炎血行感染的患者進行腸屏障功能的監測，早期進行保護和降低腸黏膜通透性，維持腸道微生態穩定，減少菌群失調及細菌、內毒素入血，是控制血行感染、降低病死率的重要方法和手段。

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（收稿日期：2012-12-27）