烏司他汀聯(lián)合甲基潑尼松龍治療百草枯中毒的臨床療效及對MMP—9的影響

[摘要] 目的 評價烏司他汀聯(lián)合甲基潑尼松龍治療百草枯中毒的臨床療效及對MMP-9的影響。 方法 對48例百草枯中毒患者分成常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用烏司他汀及甲基潑尼松龍，檢測兩組的MMP-9水平，并比較兩組ALI/ARDS、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)。 結(jié)果 聯(lián)合治療組的ALI/ARDS、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，MMP-9顯著降低 （P < 0.05）。 結(jié)論 早期聯(lián)合應(yīng)用烏司他汀及甲基潑尼松龍治療百草枯中毒能顯著降低MMP-9水平，減緩肺間質(zhì)纖維化的形成，提高百草枯中毒救治的成功率。

[關(guān)鍵詞] 百草枯中毒；肺間質(zhì)纖維化；烏司他汀；甲基潑尼松龍；基質(zhì)金屬蛋白酶-9

[中圖分類號] R969 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0065-03

Effects of ulinastatin plus methylprednisolone on Paraquat poisoning and the changes of MMP-9

WANG Yan1 XIA Senlin2 QIU Ye1 ZHANG Yu2 XU Xin2 LU Zhenchan3

1. Laboratory Medicine，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China；2. Department of Emergency， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China；3. Department of Neurology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of Ulinastatin plus methylprednisolone on Paraquat poisoning and the changes of MMP-9. Methods A total of 48 patients after paraquat poisoning were divided into two groups，the conventional group and the plus group，both groups were treated with standard therapy，whle the plus group was treated addionally with Ulinastatin plus methylprednisolone. Both MMP-9 levels were recorded.The incidengce of ALI/ARDS and MODS， death cases，death survival days were compared between the two groups. Results The incidence of ALI/ARDS and MODS，death cases，death survival days in the plus group were significantly better than that in the conventional group and the MMP-9 levels were significantly reduced in the plus group. Conclusion Ulinastatin plus methylprednisolone for paraquat poisoning，could significantly reduce the MMP-9 levels， delay the development of pulmonary interstitial fibrosis，enhance the successful rate of rescue.

[Key words] Paraquat poisoning； Pulmonary interstitial fibrosis； Ulinastatin； Methylprednisolone； Matrix metalloproteinase-9

百草枯（paraquat，PQ）是目前應(yīng)用極為廣泛的一種除草劑，對人毒性極強(qiáng)，百草枯進(jìn)入人體后可損傷肺、肝、腎、腎上腺等組織和器官，病死率極高，中毒患者早期在數(shù)天內(nèi)死于急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭，存活下來的患者將逐漸出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化并在數(shù)周內(nèi)死亡[1]。百草枯具有與二胺、多胺及二胺二硫胱胺類似的結(jié)構(gòu)，而肺臟內(nèi)存在多胺攝取系統(tǒng)，導(dǎo)致百草枯主要在肺內(nèi)蓄積，百草枯在肺中的濃度是血液中的10～90倍[2]，由此引起百草枯中毒的特征性改變-遲發(fā)型肺纖維化是大多數(shù)患者的致死原因。目前急性百草枯中毒以物理治療為主，包括洗胃、活性碳吸附、導(dǎo)瀉、血液凈化等，尚無特效解毒藥，但近幾年藥物治療的研究已證實了一些藥物對百草枯中毒患者有一定的作用，如早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素A可以顯著減輕百草枯中毒所致的肺組織氧化損傷和肺纖維化程度[3]。本文為探討烏司他汀聯(lián)合甲基潑尼松龍治療百草枯中毒對基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的影響和臨床價值，本文收集了百草枯中毒病例48例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2010年6月～2012年6月來我院急診的急性百草枯中毒患者48例，其中男29例，女19例，平均年齡（37.2±10.5）歲。均為口服，服毒劑量為15～75 mL，從服毒至搶救時間為0.5～12 h，按照治療方法分為常規(guī)治療組24例（A組）和聯(lián)合治療組24例（B組），兩組患者就診時間、服用毒物量及中毒程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1 A組 明確診斷后即給予插入胃管清水徹底洗胃，大量活性炭吸附，甘露醇口服導(dǎo)瀉，利尿，大量補液，予維生素C、E，抗氧自由基，保護(hù)臟器功能（肝腎心肺），營養(yǎng)支持治療。PaO2低于40 mm Hg吸氧，仍不能糾正給予氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣，持續(xù)血液灌流，每天6 h，連續(xù)3 d。

1.2.2 B組 在A組治療的基礎(chǔ)上甲基潑尼松龍（輝瑞制藥公司，規(guī)格500 mg/支，注冊證號：H20080285） 500 mg/d，靜滴，連用1周后，改為80 mg，每8小時1次，視病情逐漸減量停藥。烏司他汀（國藥準(zhǔn)字H19990132，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10萬U/支）40萬U加入到100 mL氯化鈉溶液中靜脈滴注，每隔8小時1次，連用7 d。

1.3觀察指標(biāo)

①動態(tài)監(jiān)測血氣分析，以PaO2低于60 mm Hg為呼吸衰竭，并觀察呼吸衰竭發(fā)生時間。比較兩組入院后ARDS、MODS發(fā)生例數(shù)、病死率及死亡病例存活天數(shù)。②入院后1、3、5、7、14 d清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 mL，注入分離膠管，采用北利DT5-1B型離心機(jī) 3 500 r/min，離心15 min，分離血清裝入Ependoff管置于-70℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA法）檢測血清中MMP-9。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時點計量資料比較采用單因素方差分析，兩組計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組內(nèi)及組間的差異性比較應(yīng)用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段兩組存活例數(shù)及血清MMP-9的含量比較

A組的24例患者于中毒第1、3、5、7、14天存活例數(shù)分別為24、21、17、13、6例；B組的24例患者于中毒第1、3、5、7、14 d存活例數(shù)分別為24、22、20、18、15例。分別檢測兩組入院后1、3、5、7、14 d血清MMP-9的含量，B組入院后1、3、5、7、14 d血清MMP-9水平均顯著低于同時間段A組血清MMP-9 水平，差異均具有統(tǒng)計意義（P < 0.01）。見表2。

2.2兩組患者發(fā)生ALI/ARDS、呼吸衰竭發(fā)生時間、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)比較

兩組患者發(fā)生ALI/ARDS例數(shù)、呼吸衰竭發(fā)生時間、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)比較，B組發(fā)生率均明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者發(fā)生ALI/ARDS、呼吸衰竭發(fā)生時間、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)比較

注：*代表t值，兩組間各項指標(biāo)比較，P均<0.05

3討論

百草枯是雙吡啶鹽類除草劑，成人口服致死量僅為1～3 g[4]，無特效解毒劑，口服后吸收快而排泄緩慢，因此其毒性作用可持續(xù)存在，且百草枯可以廣泛分布于全身各組織器官，尤其在肺臟的濃度最高。關(guān)于百草枯致肺纖維化的機(jī)制尚未完全闡明，一般在吞服后2～14 d表現(xiàn)明顯癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞肺的實質(zhì)細(xì)胞，肺出血、水腫，白細(xì)胞浸入肺泡，肺纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。早期的上皮細(xì)胞基底膜的斷裂，晚期細(xì)胞外基質(zhì)沉積是肺纖維化發(fā)生過程中的關(guān)鍵事件[5]。

Connor等認(rèn)為在纖維化形成過程中，基質(zhì)金屬蛋白酶在早期的損傷階段參與了細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜的降解，在后期的修復(fù)階段對肺組織結(jié)構(gòu)的重塑起重要的調(diào)節(jié)作用[6]。肺間質(zhì)成纖維細(xì)胞通過表達(dá)MMP-9參與肺泡基底膜的損傷，從而參與啟動肺纖維化，晚期隨著IL-1、TNF-α、TGF-α/β、γ-IFN等炎癥細(xì)胞因子的分泌失衡，減少ECM的降解，逐漸發(fā)展為ECM的積聚和沉積，進(jìn)而發(fā)展為肺纖維化。甲基潑尼松龍是腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、免疫抑制作用，可以減輕對臟器功能的損害，延緩肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展，烏司他丁在炎癥等疾病狀態(tài)下參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控，局限炎癥反應(yīng)，幫助組織的修復(fù)；在機(jī)體遭遇重大打擊，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)時，減輕過度釋放的炎癥介質(zhì)對機(jī)體組織造成的損傷，能有效阻斷氧自由基、炎性介質(zhì)等惡性循環(huán)[7，8]。本研究也充分地驗證了理論推想，在規(guī)范化聯(lián)合運用烏司他丁和甲基潑尼松龍后能夠顯著地降低發(fā)生ALI/ARDS、呼吸衰竭、MODS甚至死亡的例數(shù)，在臨床實際中，為進(jìn)一步探求百草枯中毒的機(jī)制、闡述發(fā)病原理以及更好地選擇有效治療方案提供了良好的現(xiàn)實依據(jù)，同時，本研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9的指標(biāo)變化可能與百草枯中毒后疾病的發(fā)展程度呈正相關(guān)，可以進(jìn)行進(jìn)一步的驗證性研究，探究MMP-9是否可以成為疾病轉(zhuǎn)歸的生化指標(biāo)，使得臨床在檢測中毒后并發(fā)生和觀察藥物療效時有更多的參考標(biāo)準(zhǔn)，以利于更好地調(diào)整診療方案。

另外，百草枯可通過多種途徑對Ⅰ、Ⅱ型肺泡細(xì)胞及氣管Clara細(xì)胞造成損傷，但目前認(rèn)為百草枯中毒后大量自由基的產(chǎn)生是其細(xì)胞毒性的主要原因之一，Clejan等研究發(fā)現(xiàn)，百草枯首先被細(xì)胞色素C還原酶分解為自由基，而被分解的百草枯在有叔胺氮氧化合物的情況下可被細(xì)胞色素P-450重新氧化，細(xì)胞色素P-450還原酶和高鐵化合物相互作用，導(dǎo)致了活性氧自由基的上升[9]。百草枯還刺激肝臟微粒體中 H2O2 和超氧化物的產(chǎn)生，對肝臟細(xì)胞造成損傷，在百草枯的生物轉(zhuǎn)化過程中，氧自由基也在肝臟微粒體和NADPH產(chǎn)生系統(tǒng)中產(chǎn)生[10]。也有相關(guān)研究顯示，百草枯中毒所引起的組織器官的損傷最先發(fā)生于線粒體，百草枯破壞了線粒體氧化磷酸化的過程[11]，在本研究中也有部分未入組患者不以肺部癥狀為主，約有3%的患者表現(xiàn)為肝臟損傷引起的肝衰竭而死亡，1%的患者出現(xiàn)腎功能損害，分別就其中2例進(jìn)行診斷性穿刺并行病理檢查后發(fā)現(xiàn)確實有部分細(xì)胞器的形態(tài)改變，但因?qū)嶒灲?jīng)費、實驗儀器、技術(shù)等條件限制未能進(jìn)一步研究，因此甲基潑尼松龍聯(lián)合烏司他丁是否能減輕或逆轉(zhuǎn)細(xì)胞器，尤其是線粒體的損傷暫時無法明確。但因甲基潑尼松龍能夠穩(wěn)定溶酶體膜，減少各種酶及炎癥介質(zhì)的釋放，減少粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成，還可以減輕毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，促進(jìn)肺間質(zhì)液吸收，防止ARDS的發(fā)生[12，13]。早期、足量、適當(dāng)療程的糖皮質(zhì)激素可及時逆轉(zhuǎn)ARDS過度的炎性反應(yīng)，緩解病情，降低病死率[14]。烏司他丁可明顯抑制急性百草枯中毒大鼠血清炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-2的釋放，從而減少MODS的發(fā)生，降低急性百草枯中毒大鼠的死亡率[15]，從理論上講兩者合用可以有效地減緩疾病的進(jìn)程，為患者爭取更多的治療時間，同時還可以穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定蛋白，對保護(hù)臟器功能有較好的作用，在治療劑量上，因個體差異較大，用藥具有較大的靈活性，本組前期的動物實驗數(shù)據(jù)顯示超大劑量的烏司他汀聯(lián)合激素治療能更好地降低實驗動物死亡率以及更好地降低臟器功能衰竭的概率，且在一定程度上對肺組織纖維化進(jìn)程有一定阻礙作用，由于藥物劑量過大，在人體可能引起較多不確定因素，故未作嘗試，但亦可以作為我們今后研究的方向。

綜上所述，本實驗在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期加用烏司他汀聯(lián)合大劑量甲基潑尼松龍，能顯著降低MMP-9水平，減輕肺間質(zhì)纖維化進(jìn)展，聯(lián)合治療組發(fā)生低氧血癥、ALI/ARDS、MODS、死亡例數(shù)及死亡存活天數(shù)上均存在差異，說明早期大劑量聯(lián)用甲基潑尼松龍及烏司他丁既能減輕肺組織損傷，又能促進(jìn)炎性滲液的吸收，減輕肺間質(zhì)纖維化的形成，從而提高了百草枯中毒救治的成功率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-12-24）