重癥OSAHS 患者圍手術期CPAP的應用

[摘要]目的 觀察重癥OSAHS患者圍手術期使用CPAP的臨床療效。 方法 將2002年1月～2012年10月在我院住院并行手術治療的58例已行多導睡眠監測（PSG）的重度OSAHS 患者隨機分為A、B兩組，A組27例患者圍手術期未行CPAP治療，B組31例患者圍手術期行CPAP治療，比較兩組患者術前、術后2周、術后半年多導睡眠監測結果（AHI、LSaO2）的變化，及圍手術期出現并發癥情況。 結果 兩組患者組間AHI、LSaO2比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后半年B組AHI、LSaO2較A組療效顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者圍手術期出現并發癥情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 重癥OSAHS患者圍手術期CPAP治療能夠降低AHI，提高LSaO2，有效減少并發癥，療效顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] CPAP 呼吸機；OSAHS；圍手術期

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-212-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）現已成為睡眠醫學研究的重點，發病率高，有報道為1%～4%[1-2]，治療方法繁多，但以手術治療為主[3-4]，經鼻持續氣道內正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure，CPAP）指在自主呼吸條件下將正壓氣流通過面罩送入上氣道，從而防止了睡眠過程中上氣道的塌陷，增加了肺的功能殘氣量，使肺的順應性及氧合作用提高。它和經鼻或面罩PSV（pressure surport ventilation）、BiPAP（bilevel positive air pressure）同屬于NIPAP，不同的是CPAP 的吸氣正壓（IPAP）和呼氣壓力（EPAP）相同，而BiPAP 的吸氣壓力大于呼氣壓，PSV 的EPAP=0。1981年Sullivan 首次在臨床應用持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合（obstructivesleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），迄今已成為公認的治療OSAHS 方法[5-6]。對中重度、年老體弱及有并發癥的OASHS患者，如合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化型心臟病、高血壓病、腦血管病、無明顯解剖學狹窄的上呼吸道軟組織塌陷者應首選CPAP治療，而CPAP 同樣適用于可以耐受治療的輕度OSAHS 患者，近年長期治療隨訪的結果進一步證實了CPAP 治療的優越性。其在中重度OSAHS圍手術期治療方面的優越性得到了肯定，現結合我科的中重度OSAHS患者的圍手術期CPAP的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月～2012年10月在我院住院手術的重癥OSAHS患者58例，所有患者均經多道睡眠監測儀（polysomnograpy，PSG）確診為OASHS，均符合2002年中華醫學會關于OSAHS的診斷標準[7]，均PSG監測：AHI>40，LSaO2<65%，其中AHI最高68.1，呼吸暫停時間最長：1分20秒，均屬于重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，術前均行CT檢查及Muller試驗，確定阻塞部位。所有患者均通過倫理委員會論證，并簽署患者知情同意書。

其中2002年1月～2006年10月在我院住院手術的重癥OSAHS患者27例，為A組，其中男23例，女4例，男女比例5.75︰1，年齡28～74歲，平均（48.70±13.18）歲。體重指數（BMI）為（28.30±3.24）kg/m2。AHI為（51.23±9.57），LSaO2為（50.21±8.79）%。阻塞部位：鼻腔5例，腭咽17例，舌咽4例，喉咽及喉平面1例。合并高血壓16例，冠心病4例，糖尿病2例，腦梗死（陳舊性）1例。

另選取2006年10月～2012年10月在我院住院手術的圍手術期進行CPAP治療的重癥OSAHS患者31例，為B組，其中男25例，女6例，男女比例4.17︰1，年齡30～71歲，平均（50.16±14.94）歲。體重指數（BMI）為（27.42±4.01）kg/m2。AHI為（56.11±11.89），LSaO2為（51.43±13.76）%。阻塞部位：鼻腔6例，腭咽18例，舌咽5例，喉咽及喉平面2例。合并高血壓20例，冠心病5例，糖尿病2例，腦梗死（陳舊性）1例。兩組患者性別、年齡、BMI、AHI、LSaO2、阻塞部位及合并其他疾病情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均需完善術前檢查，包括：血常規、小生化、術前七項、血凝五項、心電圖、胸片、心臟彩超、PSG、舌咽平面后氣道橫截面積的CT等，必要時可行心臟Holter、肝膽胰脾腎B超等檢查，對患者的全身情況進行評估，等待輔助檢查結果，若有其他問題，及時請相關科室會診并用藥，OSAHS患者多肥胖，且合并多種并發癥如：高血壓、冠心病、糖尿病等，術前應積極降糖及降壓、改善心功能等治療，一般血糖應控制在：8mmol/L以下[8]。A組患者圍手術期不使用CPAP治療，B組患者圍手術期使用CPAP治療6～8周以上。觀察兩組間出現的并發癥，及AHI、LSaO2 等的變化。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前、術后2周、術后半年多導睡眠監測結果（AHI、LSaO2）的變化，及圍手術期出現咽部原發性出血、繼發性出血、氣管阻塞、氣管切開、創面感染、死亡等并發癥情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0 統計軟件包，計量資料用（）表示，組間均數比較采用方差分析及t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后多導睡眠監測結果比較

兩組患者組間AHI、LSaO2比較差異有統計學意義（P<0.05）。圍手術期使用CPAP治療重癥OSAHS術后2周內，A組與B組AHI、LSaO2比較差異無統計學意義（P>0.05），術后半年B組療效顯著，有統計學意義（P<0.05）。術前及術后行CPAP治療對術后半年療效的提高有很大影響。見表1。

2.2 兩組患者圍手術期出現并發癥情況比較

兩組患者圍手術期出現咽部原發性出血、繼發性出血、

氣管阻塞、氣管切開、創面感染、死亡并發癥比較，差異有顯著性（x2=11.325，P<0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS 常與冠心病、慢性心力衰竭和高血壓等并存，但目前手術治療仍是最為有效的方法，隨著近年來對OSAHS圍手術期的研究及重視，CPAP在圍手術期的作用亦越來越為人們所關注，對中重度OSAHS患者尤適宜，已成為目前最有效的保守療法。且CPAP在治療OSAHS 的同時能改善重癥患者并存疾病的癥狀。OSAHS 合并冠心病的患者常有自主神經功能異常，易出現各種心律失常。圍手術期使用CPAP治療重癥OSAHS合并冠心病的患者后，可使心房顫動及室性期前收縮的概率、夜間最快心率明顯下降[9-11]，使慢性心律失常在一定程度上得到一定的改善[11]，且能顯著提高左室射血分數，改善左心室的收縮和舒張功能[12]。可顯著改善重癥OSAHS合并高血壓的患者的收縮壓、舒張壓、脈壓和心率等[13]。且能降低AHI、LSaO2，提高手術的有效率，有足夠的證據顯示，CPAP 治療能改善AHI[14]、白天嗜睡[15]和認知功能[16]，并且能提高患者生活質量。

CPAP治療通過持續正壓通氣增加了上氣道的容積和橫截面積，減少了由于上氣道容積和橫截面積減少引起的術后呼吸道梗阻的發生，且在減少咽側壁厚度及上呼吸道水腫[17]方面亦有一定作用，研究發現[18]，經PSG監測確診的中重度OSAHS患者圍手術期接受CPAP治療6～8周后，能夠顯著減少術后并發癥的發生率，且術后半年內隨訪結果見使用CPAP治療的患者的療效顯著，能夠有效的提高最低血氧飽和度及降低AHI。本研究結果也顯示，重癥OSAHS患者在術前、術后2周、術后半年AHI、LSaO2比較有顯著統計學意義（P<0.05），AHI呈逐漸降低，LSaO2呈逐漸增加。圍手

術期行CPAP治療組患者在術后2周AHI、LSaO2與未行CPAP治療組患者比較，差異不顯著（P>0.05），而術后半年圍手術期行CPAP治療組患者療效顯著，AHI、LSaO2顯著好于未行CPAP治療組患者（P<0.05）。兩組患者圍手術期出現并發癥情況比較，差異有顯著性（P<0.05）。

中重度OSAHS患者不光術前需行CPAP治療，手術后CPAP的應用亦需引起重視，尤其是UPPP術后2d內，由于術前黏膜水腫，上氣道狹窄可能較術前更為狹窄，仍需行CPAP治療減輕上氣道的狹窄，可見術后有效的CPAP壓力支撐同樣重要[19]。現有多數學者推薦[18]中重度OSAHS患者在術前規范化使用CPAP治療的基礎上，應在術后2d后繼續使用CPAP治療，以確保OSAHS患者圍手術期的安全及提高手術的療效。此外，對于合并高血壓病的中重度OSAHS患者，在給予降壓藥物治療的同時，配合CPAP治療，可達到短期內穩定降壓的目的，并可降低術中出血，減少圍手術期高血壓危象的發生[20]。

總之，重癥OSAHS患者的CPAP治療在減少并發癥，降低AHI，提高LSaO2方面療效顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-08-21）