羅哌卡因復合利多卡因切口浸潤在異丙酚—瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下行乳腺癌改良根治術患者中的應用

[摘要] 目的 觀察0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因切口浸潤對異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術術中血流動力學、麻醉及鎮痛藥物使用量、蘇醒期疼痛的影響，以及對術后芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）效果的影響。方法 40例擇期行乳腺癌改良根治術的患者，隨機分為兩組。分別給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因混合液（浸潤組， n=20）或生理鹽水（對照組，n=20）切口浸潤后5min切皮。兩組術中均為異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持至術畢。記錄誘導前（T0）、局部浸潤前（T1）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；切皮（T2）及分離乳房后間隙（T3）過程中的MAP、HR峰值；記錄術中異丙酚、瑞芬太尼總用量；記錄拔管后5min的疼痛VAS評分以及蘇醒期躁動Riker鎮靜-躁動（SAS）評分，以及術畢24h VAS評分和第1個24h內PCIA中芬太尼的用量以及按鍵次數。 結果 切皮與分離乳房后間隙時浸潤組的MAP、HR峰值均明顯低于對照組（P<0.01或 P<0.05）。浸潤組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管后5min疼痛VAS評分、蘇醒期SAS評分、第1個24h PCA中芬太尼用量及按鍵次數均明顯低于對照組（P<0.01或 P<0.05）。 結論 0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液切皮前切口浸潤麻醉，能有效提高異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉乳腺癌改良根治術血流動力學穩定性、減少術中異丙酚和瑞芬太尼用量、緩解蘇醒期時的疼痛，并可減少患者術后24h內PCIA中芬太尼的用量。

[關鍵詞] 羅哌卡因；利多卡因；切口浸潤麻醉；乳腺癌改良根治術；血流動力學；鎮痛

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-12-03

乳腺癌改良根治術是乳腺癌首選的治療方法之一，該手術切除范圍較廣，損傷大，伴隨的創傷應激及疼痛反應亦較劇烈。局部麻醉藥切口浸潤通過可逆地阻斷外周神經與中樞神經系統之間的傳導，可減少術中患者傷害性刺激的產生，同時緩解機體的疼痛， 較好地對抗應激反應，故可以減少全麻藥的用量，得到更確切的麻醉效果，并在一定程度上緩解術后疼痛[1]。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有心臟和神經毒性低，收縮局部血管減少出血等優勢，與利多卡因聯合使用，可以縮短其在神經阻滯中的起效時間[2]。

本研究擬觀察在乳腺癌改良根治術切皮前切口浸潤0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因，對異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉（TIVA）術中血流動力學、麻醉及鎮痛藥物使用量、蘇醒期的影響，以及對術后芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）效果的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山大學孫逸仙紀念醫院2012年2月～2013年1月擇期行乳腺癌改良根治術的患者40例，年齡25～65歲，體重40～75kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，術前無呼吸、循環、肝腎和神經系統的疾病史。排除標準：（1）患者有羅哌卡因、利多卡因或其他局麻藥物過敏史；（2）患者對麻醉過程中使用的藥物過敏；（3）患者在本研究前曾做過乳腺部位手術者；（4）患者患有慢性疼痛疾病并正處于治療中。

1.2 分組及麻醉方法

所有的患者腫物術前經B超定位，并在擬切開的皮膚處用標記筆標出切口。根據計算機產生的隨機數字表將患者分為兩組，A組（浸潤組）用0.25%羅哌卡因（甲磺酸羅哌卡因注射液，西安力邦制藥有限公司，H20040407）+0.5%利多卡因混合液（鹽酸利多卡因注射液，天津醫藥，H41023668）（40～60mL），B組用同樣體積的生理鹽水浸潤切口、皮下組織及乳房后間隙，每組均為20例。

所有患者術前30min 予阿托品0.5mg、魯米那100mg 肌注后入室。入室后監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SPO2） ，開放外周靜脈，取穩定5min 后的數值作為麻醉誘導前基礎值。采用AS/3 （Detax Finland）監測吸入氧氣和呼氣末二氧化碳（PETCO2）。用Narcotrend麻醉/腦電意識深度監測系統監測麻醉深度。通過靜脈給予咪達唑侖0.05mg/kg、異丙酚1mg/kg繼而泵注4mg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg和芬太尼3μg/kg完成麻醉誘導，氣管插管后，持續泵注異丙酚4～10mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）維持麻醉，調節輸注速度使MBP和HR波動不超過基礎值20%水平，Narcotrend麻醉深度狀態（NTS）維持于D2～E1水平，在手術結束前10min減淺至DO水平。由同一麻醉醫師管理麻醉，并記錄各觀察指標。手術開始時按入組的組別，由同一外科醫師完成浸潤，浸潤注射完成后5min即開始切皮。術畢縫皮前靜注曲馬多1mg/kg，托烷司瓊6mg預防術后疼痛及惡心嘔吐。麻醉結束前15min停用肌松藥，根據情況對肌松藥殘留作用進行拮抗。術畢傷口包扎后停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼并同時開啟靜脈鎮痛PCA裝置，兩組均采用芬太尼PCIA，總量為1000μg/48h，用生理鹽水稀釋至150mL，采用南通愛普ZZB-Ⅰ型全自動泵注藥，設定持續背景輸注3mL/h，單次PCA劑量2mL，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標

記錄患者術中麻醉誘導前（T0）、局部浸潤前（T1）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），取連續3次測定值的平均值，記錄切皮（T2）及分離乳房后間隙（T3）過程中的MAP、HR峰值；記錄術中異丙酚、瑞芬太尼總用量，記錄拔管后5min的疼痛VAS評分及蘇醒期躁動Riker鎮靜-躁動（sedation-agitation scale， SAS）評分，以及術畢24h VAS評分和第1個24小時內PCIA中芬太尼的用量及按鍵次數。

1.4 統計學分析

采用SPSS11.3統計軟件進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時點血流動力學指標的比較采用重復測量數據的方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的臨床特征

總共入組了40例患者，其中浸潤組20例，對照組20例，兩組患者在年齡、體重、手術時間、麻醉時間方面無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學變化、麻醉藥用量、蘇醒期情況及術畢24h疼痛情況的比較

與麻醉誘導前基礎值相比，浸潤組在切口浸潤前、切皮及分離乳房后間隙三個時間段的MAP峰值、HR峰值均明顯降低（P<0.01）；對照組在切口浸潤前時間段的HR值較麻醉誘導前有明顯下降（P<0.05），在切皮時MAP峰值、HR峰值卻較麻醉誘導前明顯升高（P<0.01）。切皮與分離乳房后間隙時浸潤組的MAP、HR峰值均明顯低于對照組（P <0.01或P<0.05）。見表2。浸潤組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管后5min疼痛VAS評分、蘇醒期SAS評分、第1個24h PCA中芬太尼用量及按鍵次數均明顯低于對照組（P<0.01或 P<0.05），術畢兩組24h VAS評分無明顯差異（P >0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌改良根治術屬于體表手術，術中切開皮膚及分離乳房后間隙是主要的疼痛來源之一。本研究采用0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因在切皮前行切口浸潤，結果顯示浸潤組切皮及分離乳房后間隙時MAP和HR峰值及術中丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯低于對照組。這說明該混合液切口局部浸潤鎮痛效果明確，能較好地阻斷疼痛刺激向中樞神經系統傳導，從而減少了全麻及鎮痛藥物的用量，同時由于應激反應減輕，血流動力學也更穩定。

異丙酚和瑞芬太尼的組合具有麻醉誘導快而平穩、術中循環動力學穩定以及術后恢復迅速的優點，是靜脈快通道麻醉常用的藥物，由于瑞芬太尼是一種超短效的純U阿片類受體激動劑，一旦停用后3.7min內患者血漿藥物濃度將下降一半，患者很快就可能出現疼痛。而且瑞芬太尼還有使痛覺敏化的作用，即停用瑞芬太尼后患者疼痛閾值降低，輕微的刺激就可導致疼痛，可能使患者術后出現明顯疼痛及躁動[3]，因而停用瑞芬太尼后術后早期疼痛預防非常必要。本研究中浸潤組和對照組均在術畢縫皮前靜注曲馬多1mg/kg以預防術后疼痛，研究結果顯示，單純使用曲馬多并不能很好地控制乳腺癌改良根治術后的疼痛，而浸潤組蘇醒期疼痛評分及躁動評分均明顯低于對照組，這說明聯合0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液切口浸潤較單純使用曲馬多可以更好地減輕乳腺癌改良根治術后全麻蘇醒期痛覺敏感和躁動，有利于患者平穩恢復。

既往的假說認為外科創傷的刺激可以調節中樞神經系統對疼痛的反應，導致脊髓神經產生疼痛的應激的閾值降低從而導致痛覺過敏，如果能減少到達中樞神經系統的疼痛刺激信號，則能減少外周神經及中樞神經系統的痛覺過敏反應[4]。超前鎮痛（preemptive analgesia）是降低這種痛覺過敏的方法之一。其目的是在患者疼痛未發生前先提高患者疼痛閾值，當患者接受疼痛刺激時，即使疼痛刺激強度增大，患者發生疼痛發應也減輕。目前認為：手術前切口注射和術后傷口注射局麻藥兩者產生的效果不同，切口預注射局麻藥及超前鎮痛可通過阻滯外周感覺神經阻斷疼痛刺激的傳導，比疼痛發生后再干預更為有效[5-6]。本研究中在切皮前超前接受羅哌卡因及利多卡因混合液局部浸潤的乳腺癌患者，術后早期疼痛VAS評分及術后24h內PCA芬太尼用量均明顯低于對照組，局麻藥切口單次浸潤理論上阻滯作用時間是有限的，其能減輕患者術后疼痛，減少PCIA 用量的原因可能是長效局麻藥切皮前浸潤達到類似“超前鎮痛”的效果，有效防止了中樞致敏發生，從而起到減輕疼痛的作用，因而能減少阿片類藥物的使用量，具有一定的臨床應用價值。

總之，本研究結果提示0.25%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液乳腺根治術切口切皮前浸潤麻醉，能有效提高異丙酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉乳腺癌改良根治術血流動力學穩定性、減少術中異丙酚和瑞芬太尼用量、緩解蘇醒期時的疼痛，以及減少患者術后PCA中芬太尼的用量，而且容易實施，值得在臨床中應用。

[參考文獻]

[1] 王宇，崔宇，盛鳳蓮，等.羅哌卡因復合利多卡因切口浸潤對丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉開顱術的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：216-218.

[2] Leone S，Di Cianni S，Casati A，et al.Pharmacology，toxicology，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levobupivacaine[J].Acta Biomed，2008，79（2）：92-105.

[3] Hansen EG，Duedahl TH，Romsing J，et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate post-operative period after major abdominal surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（10）：1464-1470.

[4] Kaufman E，Epstein JB，Gorsky M，et al.Preemptive analgesia and local anesthesia as a supplement to general anesthesia：a review[J]. Anesth Prog，2005，52（1）：29-38.

[5] 陸軍.切口預注羅哌卡因對腹腔鏡宮外孕手術后疼痛的影響[J].承德醫學院學報，2011，28（1）：23-24.

[6] Jacek Zielinski，Radoslaw Jaworski，Irmina Smietanska，et al.A randomized，double-blind， placebo-controlled trial of preemptive analgesia with bupivacaine in patients undergoing mastectomy for carcinoma of the breast[J].Med Sci Monit，2011，17（10）：CR589-597.

（收稿日期：2013-08-27）

[基金項目]廣東省自然科學基金面上項目（S2011010004558）。