妊娠糖尿病婦女亞臨床動脈粥樣硬化早期情況研究

[摘要] 目的 頸動脈內膜中層厚度（CIMT）是一種對亞臨床動脈粥樣硬化進行評估的無創操作。本研究目的是研究妊娠糖尿病婦女的CIMT。 方法 30例妊娠糖尿病婦女作為實驗組，40例正常婦女作為對照。空腹8h后抽血測定空腹血糖、胰島素、同型半胱氨酸、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平，同時測定CIMT。 結果 實驗組甘油三酯水平較對照組升高（P=0.016），兩組膽固醇、HDL、LDL和胰島素水平無差別；實驗組同型半胱氨酸、空腹血糖水平明顯升高（P=0.027，P=0.019）；妊娠糖尿病患者CIMT高于正常對照[（0.582±0.066）mm vs （0.543±0.049）mm，P=0.006）]。CIMT與孕婦年齡（r=0.317，P=0.008）、BMI（r=0.437，P=0.007）、同型半胱氨酸（r=0.341，P=0.008）、空腹血糖（r=0.258，P=0.041）和OGTT試驗時1h血糖水平（r=0.452，P=0.001）正相關。CIMT與妊娠糖尿病之間有明顯正相關關系（r=0.368，P=0.001）。 結論 與正常婦女相比，妊娠糖尿病患者頸動脈內膜中層厚度增加。

[關鍵詞] 頸動脈內膜中層厚度；妊娠糖尿病；2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-176-03

妊娠糖尿病是妊娠期間發生或第一次發現有葡萄糖耐量減低。妊娠時年齡、肥胖程度及遺傳背景均影響到疾病的嚴重程度，使侵襲孕婦的最常見的代謝異常，在所有妊娠婦女中發病率為0.15%～12.3%[1]。GDM被認為是糖尿病的前期階段[2]，雖然大多數妊娠糖尿病婦女在分娩后血糖均能恢復正常，但部分在產后存在葡萄糖穩態的失衡，有很高的發展為2型糖尿病的風險。有妊娠糖尿病病史的婦女在產后6周至隨后數年內存在葡萄糖耐量減低及胰島素分泌和作用的缺陷，妊娠糖尿病婦女在以后22～28年中發展為2型糖尿病的風險要比對照組高7倍，而且發展為高血壓和高

脂血癥的風險也明顯增加，妊娠糖尿病除了是2型糖尿病和高血壓病的危險因子，同時也增加了患者發生動脈粥樣硬化和冠心病的風險[3]。因此，妊娠糖尿病可以用來研究2型糖尿病自然病程中超早期階段的一些異常情況。

頸動脈內膜中層厚度（CIMT）是一個評價動脈粥樣硬化程度的指標，可以用來預測血管性疾病的發生率和嚴重程度[4-5]，同樣，CIMT也可以預測2型糖尿病患者心血管疾病的發生風險[6-8]。人們普遍認為高血糖是引起糖尿病患者微血管并發癥發生的重要因素，其在大血管并發癥中可能也起到重要作用。降低2型糖尿病患者的餐后血糖可以使CIMT下降[9]。本研究的目的是了解妊娠糖尿病婦女亞臨床動脈粥樣硬化的程度，同時了解其他影響CIMT的危險因子的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集自2011年10月～2012年10月在我院產科門診確診的30例妊娠糖尿病婦女為實驗組， 40例無妊娠糖尿病的孕婦作為正常對照。正常對照組從數據庫中隨意選取，年齡和體重指數與妊娠糖尿病組無明顯差異。全部70例研究對象均不吸煙，并排除了葉酸和維生素B12缺乏、高血壓、多胎妊娠、胎兒發育異常、妊娠前高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、冠心病家族史者和嚴重系統性疾病等。

1.2 標本采集

所有妊娠婦女在妊娠24～28周均常規行75g口服葡萄糖耐量試驗來篩查有無妊娠糖尿病。采血前3d內每日三餐每餐飯碳水化合物不少于100g，清晨6點～6點半開始采血，收集空腹及口服葡萄糖后60、120 min血液標本送檢。OGTT試驗結果判定根據美國糖尿病協會標準，空腹及1、2h血漿葡萄糖水平分別為5.1、10.0、 8.5mmol/L，三項中任一項血糖水平超過標準，即可診斷為妊娠糖尿病。糖化血紅蛋白測定以排除糖尿病前期，所有婦女的糖化血紅蛋白均<6.5%。其他一些已知的心血管疾病危險因子如膽固醇、維生素B12、葉酸和同型半胱氨酸可能會影響CIMT結果，也同時檢測。

1.3 方法

采用裝備有13-MHZ探頭的高分辨超聲系統檢測左頸動脈壁，通過掃描左頸總動脈末端2cm處血管壁得出CITM結果，每個試驗者要測定3次，取其平均值，CIMT測定由計算機軟件進行操作， 可以計算到0.001mm。與周圍血管壁相比局部血管壁增厚，并向管腔內突出，就認為是頸動脈斑塊（根據Lombardo等觀點）[10]。

1.4 統計學處理

檢測結果表達用（）表達，兩組之間差異分析采用t檢驗和U檢驗，方差齊性檢驗采用Levene’s 檢驗。相關性分析采取Pearson和Spearman相關系數。所有統計采用SPSS10.0統計學軟件，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

其中妊娠糖尿病組30例，年齡25～37歲，平均（31.43±4.08）歲；非妊娠糖尿病組40例，年齡22～31歲，平均（28.45±5.12）歲。兩組比較在年齡、BMI、孕周數上均無差異（P>0.05）。見表1。

2.2 妊娠糖尿病組患者和對照組血液生化檢查結果比較（）

妊娠糖尿病組患者甘油三酯水平明顯高于正常對照組（P=0.016）。兩組之間總膽固醇、HDL、LDL、胰島素、vB12和葉酸水平無明顯差異。妊娠糖尿病組同型半胱氨酸和空

腹血糖水平高于正常對照組，差異有統計學意義（P=0.027，P=0.019）（表2）。妊娠糖尿病組CIMT明顯高于正常對照組（0.582±0.066）mm vs（0.543±0.049）mm（P=0.006）。

2.3 CIMT與各因素相關性分析

應用Pearson檢驗，CIMT與孕婦年齡（r=0.317，P=0.008）、BMI（r=0.437，P=0.007）、同型半胱氨酸（r=0.341，P=0.008）、空腹血糖（r=0.258，P=0.041）和OGTT試驗時1h血糖水平（r=0.452，P=0.001）正相關。應用Spearman相關性分析，妊娠糖尿病與CIMT之間正相關（r=0.368，P=0.001）。見表3。

3 討論

本研究評估了妊娠糖尿病是否能增加亞臨床動脈粥樣硬化的發生。我們的研究發現，在妊娠糖尿病組，一些冠心病的危險因素，如甘油三酯、同型半胱氨酸和空腹血糖水平等都較正常組升高。

正常的血管壁內膜暴露在各種破壞因子下，最終，正常的組織被破壞，內皮功能紊亂。若破壞因子持續存在，血管內皮進一步破壞從而導致動脈粥樣硬化斑塊的發生。一些研究已經發現即使在正常人體內血糖水平的急速升高也會引起內皮功能的破壞。研究一些動物模型可以解釋高血糖導致血管內膜破壞的生化機制。Chun等[11]的實驗結果證實，在動脈粥樣硬化模型鼠Apo E-/-小鼠中，給予外源性血管緊張素Ⅱ可加速動脈粥樣硬化的進展。推測可能與血清Apelin誘導APJ介導的內皮型一氧化氮合成酶的磷酸化，從而增加了一氧化氮合成量，提高一氧化氮生物利用度有關。一氧化氮可以清除氧自由基，減輕血管壁的氧化應激，抑制血管平滑肌細胞的增殖與遷移，抑制白細胞對內皮細胞的粘附及血小板聚集，延緩和改善動脈粥樣硬化的發展。

高血糖也是發生動脈粥樣硬化的危險因素之一。本研究結果發現妊娠糖尿病患者空腹及OGTT 1h血糖與CIMT均明顯相關（r=0.258，r=0.452）。Nathan等[12]進行的一項對糖尿病患者6年的隨訪研究表明，糖尿病患者動脈內膜厚度較健康者明顯增厚，經嚴格血糖控制和并發癥治療，6年后糖尿病患者動脈內膜厚度較治療前顯著下降，這進一步明確了糖尿病和動脈粥樣硬化的相關性。高血糖可以通過多種不同機制誘導氧化應激：如葡萄糖自氧化、蛋白質的非酶促糖基化、多元醇通路活性增高、蛋白激酶C活化、抗氧化清除能力減弱等等。提示糖尿病發生、發展過程中自由基產生增多和抗氧化能力減弱二者并存，從而產生氧化應激。其中，Corkey[13]研究發現，葡萄糖可刺激細胞內活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）產生，適量的ROS能促進胰島素分泌，但過量的ROS則能引起強烈的氧化應激反應，進而下調胰島素基因的表達并直接破壞B細胞，最終導致糖尿病及其并發癥的發生。

有研究表明[14-15]，同型半胱氨酸是引起動脈粥樣硬化的獨立危險因素，體內高同型半胱氨酸是在蛋氨酸的代謝中產生的。當伴隨飲食因素（如維生素缺乏）和（或）遺傳的影響（如酶的異常）時攝食量增加是人體高同型半胱氨酸血癥的主要原因。血漿中同型半胱氨酸濃度升高可降低一氧化氮的生物活性，進而損害血管的舒張功能[16-17]。頸動脈粥樣硬化腦梗死患者同型半胱氨酸水平明顯高于正常人群，其水平與頸動脈硬化嚴重程度平行，尤其是在2型糖尿病和糖耐量受損的患者。本研究也發現妊娠糖尿病患者體內同型半胱氨酸水平與正常妊娠比較同樣升高，差別有統計學意義（P=0.027），與妊娠糖尿病患者頸動脈內膜厚度有相關性（r=0.341）。

我們的研究結果提示妊娠糖尿病患者要更嚴格的控制血糖，從而起到血管保護的作用，更好的預防大血管并發癥的發生。

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（收稿日期：2013-07-17）