U100plus激光與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較

[摘要] 目的 比較輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性和安全性。 方法 回顧性分析63例輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)（腔鏡手術(shù)組）和30例開放性輸尿管切開取石術(shù)（開放手術(shù)組）患者的臨床資料，比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均顯著少于開放手術(shù)組（P均<0.01）；兩組拔除導(dǎo)尿管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡下U100plus激光治療輸尿管結(jié)石是一種安全有效地手術(shù)方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] U100plus激光；輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-189-03

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，發(fā)病率較高，在藥物排石和體外沖擊波碎石治療無效的情況下，常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，療效確切，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和腔內(nèi)器械的不斷完善，目前輸尿管結(jié)石的治療已逐漸由開放向微創(chuàng)方向轉(zhuǎn)變。我院于2010年9月～2013年3月實(shí)施輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)63例，同期行開放輸尿管切開取結(jié)石術(shù)30例。對(duì)兩種手術(shù)的結(jié)石清除率及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例患者，術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、腹部KUB平片、靜脈泌尿系造影（IVP）、泌尿系CT等檢查證實(shí)為輸尿管結(jié)石。腔鏡手術(shù)組63例，男37例，女26例，平均年齡（43.2±17.2）歲；結(jié)石部位位于輸尿管上段29例，中段20例，下段14例，結(jié)石最大徑為0.7～2.2cm；其中23例的患者有ESWL史。開放手術(shù)組30例，男18例，女12例，平均年齡（45.3±14.6）歲；結(jié)石部位位于輸尿管上段17例，中段6例，下段7例，結(jié)石結(jié)石最大徑為0.9～2.6cm；其中11例的患者有ESWL史。

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)前做充分準(zhǔn)備，麻醉方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

腔鏡手術(shù)組：取截石位，頭部稍抬高。采用WOLF（F8/9.8）輸尿管硬鏡在監(jiān)視系統(tǒng)下自尿道緩慢進(jìn)入膀胱，檢查雙側(cè)輸尿管膀胱開口，觀察有無噴尿、噴血、異物突出、水腫、壁段隆起等，向患側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲。利用液壓灌注泵或人工注水加壓擴(kuò)開輸尿管壁間段，同時(shí)將輸尿管鏡鏡體旋轉(zhuǎn)90°～180°入鏡。進(jìn)入輸尿管后將鏡體回復(fù)原位，調(diào)小灌注速度，沿導(dǎo)絲向上進(jìn)鏡。見到結(jié)石后，插入激光光纖（直徑0.42mm）。碎石能量120～160mJ，脈沖數(shù)5～10Hz。結(jié)石完全粉碎至2mm以下，破碎后直徑相對(duì)較大的結(jié)石和粘附于輸尿管側(cè)壁上的碎石鉗夾或用套石籃取出，較小的碎石末由沖洗液沖出。為防止灌注流速過快而導(dǎo)致結(jié)石移位，應(yīng)隨時(shí)注意調(diào)整液體灌注壓力流量。碎石后常規(guī)留置5-7號(hào)雙J管2～4周。

開放手術(shù)組：本組患者均實(shí)施傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術(shù)。主要手術(shù)步驟為：腹膜外進(jìn)路。患側(cè)側(cè)腹部斜行切口切開，暴露結(jié)石段輸尿管，正對(duì)結(jié)石部位縱行切開輸尿管管壁，鉗夾取出結(jié)石后用輸尿管導(dǎo)管向上插至腎盂，向下插至

膀胱，確定輸尿管通暢后放置雙J管，可吸收線間斷縫合關(guān)閉輸尿管切口，放置后腹腔引流后依層縫合手術(shù)切口。如有輸尿管息肉者予以切除，如有明顯的輸尿管狹窄或閉塞者則行輸尿管狹窄段切除加端端吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。出院后密切隨訪，定期復(fù)查KUB平片及泌尿系B超，必要時(shí)行靜脈腎盂造影及泌尿系CT等檢查進(jìn)一步了解有無結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

腔鏡手術(shù)組中有61例一次碎石成功，成功率為96.8%（61/63）。2例失敗病例因術(shù)中結(jié)石移位入腎盂，留置雙J管后行體外沖擊波治療。所有病例術(shù)中無輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，24例術(shù)后出現(xiàn)輕重不等的肉眼血尿，大多于術(shù)后2～4d血尿消失，術(shù)后無高熱、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。開放手術(shù)組30例均一次取凈結(jié)石并處理輸尿管相應(yīng)病變，無術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組療效比較

腔鏡手術(shù)組63例患者結(jié)石清除率為96.8%（61/63），開放手術(shù)組30例患者結(jié)石清除率為100%（30/30）；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.214，P=0.073）。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均顯著少于開放手術(shù)組（P均<0.01）；兩組拔除導(dǎo)尿管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，目前的治療方法有很多，包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、開放取石手術(shù)等。其中傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術(shù)療效雖然確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)較慢。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的廣泛開展與腔鏡設(shè)備的日益完善， 經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石和取石的應(yīng)用越來越多，療效確切且并發(fā)癥少，有逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)[1]。

WOM U100plus激光碎石機(jī)是由德國WOM公司生產(chǎn)的一種新型的固體激光器。它基于FREDDY技術(shù)，F(xiàn)REDDY是“FREQUENCY-DOUBLED DOUBLE PULSE ND：YAG“的縮寫，即雙頻雙脈沖的摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）激光器，脈沖激光通過光學(xué)纖維來傳遞能量。激光能量通過彎曲程度極佳的石英玻璃光纖來傳遞。激光能量在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為機(jī)械沖擊波，直接作用到結(jié)石表面，其中的綠光部分被結(jié)石表面吸收后形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，隨之產(chǎn)生的沖擊波將結(jié)石粉碎。U100plus激光對(duì)泌尿系各種性質(zhì)的結(jié)石幾乎都有效，其碎石的效能是普通激光的6倍，與傳統(tǒng)的U100激光相比較，具有脈沖能量高（最高可達(dá)160mJ）、脈沖數(shù)調(diào)節(jié)范圍大（最大可升至20Hz）、可發(fā)射單脈沖或雙脈沖激光等優(yōu)點(diǎn)。U100plus激光光纖細(xì)而柔軟，輕抵結(jié)石即可發(fā)射激光碎石，在碎石的過程中對(duì)結(jié)石位置的移動(dòng)干擾很小，因此具有碎石效率高，簡便安全的特點(diǎn)[2]。由于人體正常組織不吸收這兩種波長的激光，因此U100激光不會(huì)對(duì)正常泌尿系組織產(chǎn)生損傷[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，將U100激光光纖直接對(duì)準(zhǔn)兔膀胱黏膜然后采用90mJ，連續(xù)2000個(gè)脈沖沖擊膀胱黏膜，僅能引起輕度的充血性水腫，光鏡觀察下也僅發(fā)現(xiàn)輕到中度的黏膜下出血及上皮層點(diǎn)狀凝固壞死，無肌層損傷和穿孔[2]。因此，在碎石術(shù)中激光對(duì)正常的泌尿系黏膜組織不會(huì)造成輸尿管穿孔等損傷。

輸尿管鏡進(jìn)鏡是否成功是輸尿管鏡下碎石的前提條件。在實(shí)際操作中，進(jìn)入膀胱后要仔細(xì)辨別雙側(cè)輸尿管開口，確認(rèn)開口無誤后通過輸尿管鏡的操作通道向患側(cè)輸尿管口置入安全導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡靠近輸尿管開口，在加壓注水使輸尿管開口擴(kuò)張的同時(shí)，用輸尿管鏡前端挑起輸尿管口上方旋轉(zhuǎn)入鏡，通過輸尿管膀胱壁段后，旋轉(zhuǎn)鏡體恢復(fù)正常方向。輸尿管鏡在緩慢上行的過程中要確保導(dǎo)絲始終位于視野中心，操作要輕柔，切忌盲目操作，避免損傷輸尿管。同時(shí)也要避免反復(fù)進(jìn)、退輸尿管鏡損傷輸尿管壁，造成輸尿管黏膜水腫，增加穿孔、撕脫的危險(xiǎn)[4]。在輸尿管鏡上行過程中有時(shí)會(huì)遇到輸尿管扭曲、成角，隨呼吸運(yùn)動(dòng)左右滑動(dòng)的現(xiàn)象，可以利用韌性導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，同時(shí)調(diào)整患者的體位，取頭低臀高位，調(diào)低水壓，尤其進(jìn)入輸尿管上段時(shí)易隨呼吸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，找準(zhǔn)節(jié)奏后順勢(shì)進(jìn)入[5]。在接近結(jié)石時(shí)，要將導(dǎo)絲稍向后撤，以防止將結(jié)石向上推入腎盂。

治療輸尿管中下段結(jié)石時(shí)，可適當(dāng)加快沖洗液流速，以促進(jìn)小結(jié)石排出。治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，應(yīng)采用頭高腳低位，并控制沖洗液的流速，避免加壓沖洗，既要保持手術(shù)視野的清晰，又要防止將結(jié)石沖入腎盂內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。盡量在原位將結(jié)石粉碎成較小顆粒，易于排石。對(duì)于多發(fā)結(jié)石處理時(shí)，盡量將輸尿管鏡越過下部結(jié)石，先向上找到最上面的結(jié)石，然后由上而下逐一碎石，以避免先碎下方結(jié)石而將上方結(jié)石推入腎盂。對(duì)于位置靠上或者已經(jīng)向上移位的結(jié)石，可使用套石藍(lán)固定結(jié)石，以避免結(jié)石進(jìn)入腎盂，再行碎石。部分病例因結(jié)石嵌頓時(shí)間較長或曾行反復(fù)ESWL碎石，結(jié)石周圍有不同程度的息肉增生，如息肉較多影響碎石時(shí)，可用異物鉗鉗夾去除部分息肉，亦可用輸尿管電凝裝置氣化息肉，暴露結(jié)石后行碎石處理。對(duì)于息肉不必完全清除，結(jié)石排凈后，息肉會(huì)自然消退[7]。術(shù)中結(jié)石擊碎至最大直徑<2mm為最佳，以便順利排出。因碎石術(shù)后結(jié)石殘?jiān)^多，可能引起梗阻或感染，術(shù)后均常規(guī)放置雙J管，2～4周后復(fù)查，并根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)石排盡情況，決定何時(shí)拔除。部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的肉眼血尿，多可在2～4d后消失，極少部分在拔除雙J管后血尿方消失。

雖然輸尿管鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為處理輸尿管下段結(jié)石的首選方案，但是對(duì)于既往體外沖擊波（ESWL）或輸尿管鏡治療失敗或不適于ESWL或輸尿管鏡治療的輸尿管結(jié)石患者，仍需選擇開放手術(shù)治療[8]。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石與開放手術(shù)相比，結(jié)石清除率差異不大。而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面，輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于不適于腔鏡手術(shù)者，可考慮開放手術(shù)，在手術(shù)適應(yīng)證相同情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)。

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（收稿日期：2013-07-26）