PPH加柱狀結扎治療直腸黏膜內脫垂的臨床研究

[摘要] 目的 對比三種術式治療直腸黏膜內脫垂的臨床療效，探討吻合器直腸黏膜環切術（PPH）加直腸黏膜松弛柱狀結扎術治療直腸黏膜內脫垂型便秘的優越性。 方法 A組43例采用吻合器直腸黏膜環切術加直腸黏膜柱狀結扎術，B組30例采用吻合器直腸黏膜環切術，C組32例采用直腸黏膜柱狀結扎術。 結果 三組術后有效率比較無顯著性差異，A組痊愈率顯著高于B、C兩組，術后隨訪6～12個月，B、C兩組復發率顯著高于A組。 結論 對于直腸黏膜內脫垂所致的便秘及合并直腸前突所致的便秘，吻合器直腸黏膜環切術（PPH）加直腸黏膜松弛柱狀結扎術治療具有創傷小、操作方便、并發癥少、恢復時間短、安全性高等優點。

[關鍵詞]直腸黏膜內脫垂；吻合器；直腸黏膜柱狀結扎；便秘

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-50-03

直腸黏膜內脫垂是引起出口梗阻型便秘的一個重要因素[1]。臨床癥狀主要表現為以排便梗阻感、排便費力費時、肛門墜脹、便次增多、便柱變細如擠牙膏、直腸排空排不盡感，且用力越大阻塞感越重，排便時間延長為最突出癥狀[2]。直腸黏膜內脫垂手術治療要求既能一期治愈，又能減少術后并發癥，縮短住院時間，目的是改善癥狀，及最大限度地保護肛門功能。2009年12月～2012年12月，我們采用不同術式治療直腸黏膜內脫垂105例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2009年12月～2012年12月南方醫科大學附屬鄭州人民醫院肛腸科。患者共105例，其中女72例，男33例；年齡25～69歲，平均45.5歲；病程3～15年，平均4.5年。所有患者都有排便費勁，排便困難，耗時費力，

肛門墜脹，肛門梗阻感，排便不盡感。肛門指診：直腸黏膜堆積腸腔，且有阻塞感或裹指感明顯；肛門鏡檢：直腸黏膜松弛，囑患者做排便動作時可見直腸黏膜嵌入鏡腔內；排糞造影結果：所有患者直腸黏膜脫垂堆積于肛管上緣呈漏斗狀，排除結腸冗長及慢傳輸型便秘，患者均經系統的內科治療半年后，癥狀不能緩解或不明顯。

1.2 手術方法

1.2.1 A組43例采用吻合器直腸黏膜環切術加直腸黏膜松弛柱狀結扎術 術前清潔灌腸，椎管內麻醉，取折刀位或側臥位，常規消毒、鋪巾。用圓形肛管擴肛器擴肛，首先用中彎血管鉗縱形鉗夾膝胸位3點松弛的黏膜，然后于基底部用大血管鉗縱形鉗夾，在其下方用7號絲線間斷柱狀縫合，結扎線上部注射1∶1消痔靈，于7點、11點位行柱狀縫合。這樣就形成3個縱行柱狀帶，每條結扎帶長3～4cm。觀察齒狀線上4cm腸腔直腸黏膜是否松弛。然后腸腔重新消毒，固定透明肛鏡，于齒狀線上4cm行單荷包，荷包線全部潛行黏膜下層甚至部分肌層，并保持在同一水平，旋開圓形吻合器至最大位置，將抵釘座導入于荷包線之上，使荷包線收緊，

用帶線器將荷包線從吻合器側孔中拉出，適度牽引荷包線，同時旋緊吻合器，女性患者防止誤傷陰道后壁，擊發吻合器，將吻合器旋1/2～3/4圈退出。檢查切除黏膜是否完整，有無搏動性出血，如有用絲線縫扎止血。直腸內放入太寧栓2枚，納米銀醫敷用料塞入肛內，加壓包扎，術畢。

1.2.2 B組30例采用吻合器直腸黏膜環切術 手術方法同A組的吻合器直腸黏膜環切術。

1.2.3 C組32例采用直腸黏膜松弛柱狀結扎術 手術方法同A組的直腸黏膜松弛柱狀結扎術。

各組術后均控制大便1～2d，常規應用抗生素3d，便后金玄痔科熏洗散坐浴，太寧栓納肛，換藥至創面愈合。

1.3 療效標準

臨床痊愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，排糞造影顯示直腸黏膜套疊消失；顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，排糞造影顯示輕度異常；有效：治療后臨床癥狀、體征改善，排糞造影顯示輕度異常；無效：治療后臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，排糞造影無變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，采用x2檢驗，檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

三組術后有效率比較無顯著性差異，A組臨床痊愈率顯著高于B、C兩組，A組與B組統計分析，差異具有統計學意義（x2=7.21，P=0.00125<0.05）；A組與C組統計分析，（x2=8.01，P=0.00123<0.05），差異具有統計學意義；B、C兩組臨床痊愈率統計分析，x2=0.45，P=0.624>0.05），差異無統計學意義。術后隨訪6～12個月，A組與B組統計分析，x2=10.29，P=0.00105<0.05），差異具有統計學意義，A組與C組統計分析，x2=7.95，P=0.00103（P<0.05），差異具有統計學意義；B、C兩組復發率顯著高于A組（x2=0.19，P>0.05）。見表1。

3 討論

直腸脫垂分為直腸黏膜內脫垂與外脫垂兩種，1903年由Tuttle首先提出直腸黏膜內脫垂的病理學說，如黏膜下移學說、盆底松弛無力學說[3]。現在大家均認同Moschwtz 1912年提出的滑動疝學說[4]及瑞典學者Broden 1968年所說的直腸內套疊學說[5]。

直腸黏膜內脫垂一般是從前壁黏膜開始，是因為直腸前壁黏膜承受來自直腸子宮（膀胱）陷凹的壓力，局部組織軟弱松弛失去支持固定作用，使黏膜與肌層分離。前壁黏膜脫垂若進一步發展，將牽拉直腸上端側壁和后壁黏膜，使之繼續下垂，形成全周黏膜內脫垂[6]。由直腸黏膜內脫垂導致的便秘，屬出口梗阻型便秘，臨床以女性居多，可能與女性生理解剖關系有關。患者臨廁需努掙才能解出大便，腹壓加大又使直腸受壓加重，糞便通過時產生的摩擦力更大，久之直腸黏膜組織在反復推擠下，其彈性回縮力下降，出現黏膜內脫垂病變。男性患者則多伴前列腺肥大，或因腺體向后位突出，壓迫直腸前壁阻礙排便；或因長期排尿困難，導致腹壓增高，直腸受壓彎曲難以排便[7]。

目前治療直腸黏膜內脫垂型便秘手術方法很多，但多數手術方法具有術后復發率高、療效不佳，或操作困難、損傷大、花費多等缺點。我們采用直腸黏膜環切術與柱狀結扎術、直腸黏膜下注射術相結合方式，避免了一種術式的不足，使術式設計更加合理，提高了臨床療效，防止了術后復發。

本術式操作簡單，借用了現代PPH吻合器切除了冗長、松弛脫垂的直腸黏膜，達到縮短脫垂的直腸黏膜。消除了病因，同時，由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定，增強了直腸壁固護張力的作用，達到治療的目的[8]。本術式3個柱狀結扎帶起到固定脫垂的直腸黏膜，PPH環形切除直腸黏膜后形成一個環形手術瘢痕，它的形狀就像一個倒置的圓形“三腳凳”，從而使松弛的直腸黏膜固定更加堅固持久，遠期效果更好[9]。

PPH治療直腸黏膜內脫垂必須明確診斷，經過嚴格的非手術治療后方可考慮，并嚴格掌握適應證。術后注意飲食調節，改變不良的排便習慣，加強功能鍛煉，才能防止復發，提高治愈率。自1998年Longo發明了PPH術治療重度內痔脫垂后，有學者嘗試用于直腸黏膜內脫垂，其理論根據是切除多余的直腸黏膜組織，使脫垂下移的直腸黏膜組織向上懸吊，吻合口形成癱痕及吻合釘形成的無菌性炎癥，可使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，使直腸恢復正常解剖位置。糞便易通過直腸乃至從肛門排出[10]。

PPH手術臨床上應用已十幾年，技術十分成熟，吻合器設計更加合理，它具有操作快、并發癥少等特點[11]。通過三組患者手術對比及術后隨訪，吻合器直腸黏膜環切術加直腸黏膜柱狀結扎、黏膜下注射術治療直腸黏膜內脫垂型便秘臨床療效確切，具有良好的臨床應用價值及推廣價值。

[參考文獻]

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[8] 劉任林.PPH加硬化劑注射術治療直腸黏膜內脫垂32例報告[J].江西中醫，2008，43（5）：427.

[9] 鄧業巍，王華勝.PPH加直腸黏膜柱狀結扎術治療直腸黏膜內脫垂72例臨床分析[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（2）：145-165.

[10] 何群峰，周喜樂.PPH術治療直腸黏膜內脫垂遠期療效觀察[J].浙江臨床醫學，2007，9（1）：1385.

[11] 李尚芝，雒莉芳.吻合器直腸黏膜環切術療效觀察[J].中國藥物與臨床，2009：（7）：646-647.

（收稿日期：2013-07-08）