56例不典型肺結核影像及臨床分析

[摘要] 目的 了解不典型肺結核的臨床癥狀及相關影像學變化，降低錯誤診斷率。 方法 回顧性分析56例不典型肺結核的臨床數據。 結果 56例不典型肺結核臨床癥狀中，胸部影像學顯示結核病灶發病部位為不典型。其中上葉前段20例，中葉或舌葉30例，下葉基底段6例。 結論 不典型肺結核沒有典型的結核病癥相關表現，結核位置多元化。纖維支氣管鏡找到結核菌、痰菌陽性、結核抗體陽性、試驗性抗結核診治是根據。

[關鍵詞]不典型肺結核；影像；臨床分析

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-118-03

肺結核是一種常見的呼吸道傳染病，嚴重影響著我們的健康。現歸納整理2009年1月～2013年1月在我院治療的56例不典型肺結核患者的影像學資料及臨床病例，以提高對不典型肺結核認識，提高診斷及鑒別診斷能力，從而降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們統計的56例患者中，男44例，女12例，年齡20～40歲6例，剩余50例患者均為45～75歲，平均57歲。病程7d～5年。支氣管擴張4例，慢性阻塞性肺疾病9例，合并糖尿病癥的18例。

1.2 臨床表現

（1）癥狀：咳痰18例，血絲痰7例，聲音嘶啞2例，輕度貧血2例，胸痛12例，盜汗2例，消瘦8例，發熱5例，干咳21例，胸悶3例，胸水4例。部分患者有兩種或兩種以上癥狀。（2）體征：呼吸音較弱2例，肺部啰音3例，無肺部體征7例。

1.3 胸部影像學的表現

胸片：顯示無異常2例，54例病例在不同部位呈現密度不均勻的結節狀、斑點狀、肺門影增大、條索狀、空洞、肺不張、大片狀等陰影。胸部CT影像為：中葉或舌葉30例，下葉基底段6例，上葉前段20例。病變表現為云絮狀模糊陰影、小結節狀致密影、斑點狀、粟粒狀、纖維條索狀影、大片影；有液平面的空洞和空洞旁邊灶[1]。肺不張里可見阻塞性肺炎、支氣管征；肺門影增大，葉間積液、斑點狀鈣化灶，雙側胸腔少量積液以及縱隔淋巴結腫大等。影像學表現見圖1～6，縱隔淋巴結核3例。在右肺尖部2例[2]；右上葉前段、下葉前基底段結節2例；結核瘤2例；結核性胸膜炎為1例。空洞1例。

1.4 影像學檢查方式

胸部影像學的查檢方式，56例均為正側位胸片及CT，12例做加強，7例做支氣行管纖維鏡檢測[3]。均用Philips Tomoscdn螺旋掃描機，層厚1cm，層間距1cm，其中一些病例在病灶結節位置進行3mm薄層掃描，14例行加強掃描。

2 結果

2.1 判斷方法

（1）進行多次痰檢查出抗酸桿菌為15例；（2）抗炎治療無效果、結核菌素實驗強陽性、血沉快、血清結核抗體呈陽性21例；（3）經省級醫院進行肺泡灌洗液濃縮或支氣管纖維鏡刷檢涂片查出抗酸桿菌14例；（4）手術取得組織病理確診為2例。（5）4例痰菌呈陰性、血清結核抗體呈陰性，做支氣管纖維鏡檢查，給予有效規范的實驗性抗結核治療后，1個月進行1次復查，患者病情逐漸恢復而確診。

2.2 治療情況

56例患者給予抗結核治療方案為進行2～3個月強化與7～14個月的鞏固治療[4]。30d進行1次復查，48例療效滿意，6例病情反復。原因：3例因為胃腸道反應強烈而停止治療，3例自行改用草藥中斷治療。

2.3 漏診及誤診情況

56例里漏診4例，誤診為肺癌3例，轉移癌2例，肺炎5例，炎性假瘤2例，肺膿腫2例。慢性阻塞性肺疾病急性加重期5例。

3 討論

不典型肺結核沒有常見的發熱、盜汗等結核中毒癥狀，特別是老年人免疫功能較弱、相關的合并癥較多，臨床表現不典型無特殊性，且容易被原發性的病情掩飾，或是被合并癥的感染誤導。所以，十分容易誤診且可能會漏診。肺結核病是因為結核分枝桿菌在肺里感染造成的慢性肉芽腫性病變。在結核菌通過呼吸道進入肺部，由于結核菌數量的多少、強度的大小和患者機體免疫功能狀態的強弱等不同，在肺部造成不同的病理變化[5]。肺結核基本病變的性質有增殖性、滲出性、變質性病變，其特征是干酪樣壞死以及鈣化。成年人肺結核好發部位在兩肺下葉背段還有上葉尖后段。對于常見發生部位、有典型影像學顯示的病例肺結核診斷通常較為容易。臨床診治過程中未能提示結核診斷，就意味著該結核不典型，包括臨床和影像上的不典型[6-7]。此組病例在最初診斷時依照其特性被診斷為支氣管肺炎、肺膿腫、大葉性肺炎、肺癌等。56例里面，7例因痰中帶血絲、咳痰、咳嗽胸部透視表現為斑片狀陰影或顯示為片狀以及大片陰影，沒有進行痰檢或初期痰菌陰性誤診為肺炎。其中1例因為消瘦且干咳、聲音嘶啞，胸部掃描呈現為阻塞性肺炎、肺不張誤診是肺癌。

肺部結核結節其邊緣均平整，有淺分葉，有些伴有周邊性灶，病理是纖維系統包裹的干酪壞死灶或增生性肺結核灶，比如周邊有觸角狀隆起及長纖維的干酪增生結節，會呈現淺而平整的分葉。而肺癌凹凸的邊緣以及淺分葉是因為癌細胞向周邊不斷滋生所促使。結核瘤均發生在上葉前段、中葉、舌葉以及下葉最低段，直徑大于3cm，呈現空泡、分葉、胸膜凹陷，以及毛刺等特性，上述為不典型結核瘤的象征，易誤診為肺癌。然而其伴有半圓形空洞衛星灶、病灶周圍肺[4]氣腫，通常伴有鈣化，密度不均勻，有利于結核瘤的診斷。結核性淋巴結腫的直徑均超過2cm，加強掃描病患部位可見淋巴結環形增生，是其較為顯著的特點，要與結節病、轉移性淋巴結瘤、及惡性淋巴瘤區分開來。此組6例空洞性病癥，伴有感染患者2例，均呈現環繞灶，內壁平整，1例顯示為淺液平，洞壁都較為平滑，沒有結節狀變化。空洞類肺癌洞壁厚薄不均，有不平滑且不規整的軟組織結節，通常無衛星病灶，綜合感染的時候可出現液平。結核空洞里含內容物時不易與肺癌鑒別。肺膿腫空洞周圍模糊，液平深，壁厚，分隔，臨床出現咳出魚腥味分泌物；此組的粟粒結節狀結核3例，均為中下肺野，密度及分布皆不均勻，易誤診肺泡癌與淋巴轉移肺癌。肺泡癌比結核結節要大，通常是以中下肺為主，一些可呈現較大的結節或腫塊，出現空泡。肺癌淋巴轉移可見到彌漫肺部結節并伴小葉間隔增生，且有支氣管血管束結節狀增生及肺門和縱隔淋巴結囊腫。

研究此組病例，分析其主要誤診因素。對肺部的特殊病灶，比如空洞、團塊陰影等，沒有實施細菌學及組織病理學上的分析，僅依靠影像學檢查結論，且影像觀察不夠仔細，為了便于患者，而減少就診時間從而草草的寫出報告，沒有進行全面分析而致使誤診[8-9]。痰結核菌檢查是肺結核最主要的確診診斷方法，應有足夠的重視。部分病例痰檢也可出現陰性，胸部X線檢查就應是不典型肺結核臨床診斷的重要方法，特殊有必要者進行CT檢查，針對難以治愈的肺部疾病要進行定期的影像學檢測，注意與其他疾病之間的區分，特別是初診為非結核病，抗炎及對癥等治療沒有效果，就要分析肺結核的可能。提高結核病相關知識的學習，細致的影像檢查，結合臨床表現、痰菌結果及病理報告結果綜合分析是防止誤診問題關鍵所在。纖維支氣管鏡檢查找到抗酸桿菌、痰菌陽性、結核抗體陽性、有效的試驗性抗結核治療是確診不典型肺結核的依據[10]。要知道肺結核的典型臨床表現及影像學特點，還要提高對不典型肺結核認識。臨床分析要規避片面主觀，全面的分析一切可能。正確運用檢查措施，提升診斷準確率，避免誤診以及漏診。

[參考文獻]

[1] 王召.18例不典型肺結核影像學特征和誤診探究[J].華東學院報，2009，11（3）：122-103.

[2] 李樂佳.淺析原發性肺結核37例影像與確診[J].浙江中醫藥大學，2011，14（6）：103-121.

[3] 蘇文瀚.不典型肺結核30例臨床診斷[J].南方醫學雜志，2008，17（2）：135.

[4] 張文方.淺析肺結核19例漏診相關因素[J].醫學導報，2011，9（22）：124.

[5] 李惠民，于紅，肖湘生，等.不典型肺結核CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，2004，10（2）：96-100.

[6] 王玉濤，李桂法.不典型肺結核影像誤診分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（12）：1169-1170.

[7] 彭其亮，夏亦祥.成人肺結核不典型影像學表現及誤診分析[J].中國醫學創新，2010，7（23）：164-165.

[8] 喬志剛，向政華.不典型性肺結核的CT診斷[J].中國醫學創新，2012，9（9）：81-82.

[9] 高秀華，蔣超英.成人不典型肺結核20例誤漏診分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（1）：21-23.

[10] 趙海濤，王歡.不典型肺結核的CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫藥指南，2010，8（16）：132-133.

（收稿日期：2013-06-25）