56例不典型肺結核影像及臨床分析

[摘要] 目的 了解不典型肺結核的臨床癥狀及相關影像學變化，降低錯誤診斷率。 方法 回顧性分析56例不典型肺結核的臨床數(shù)據(jù)。 結果 56例不典型肺結核臨床癥狀中，胸部影像學顯示結核病灶發(fā)病部位為不典型。其中上葉前段20例，中葉或舌葉30例，下葉基底段6例。 結論 不典型肺結核沒有典型的結核病癥相關表現(xiàn)，結核位置多元化。纖維支氣管鏡找到結核菌、痰菌陽性、結核抗體陽性、試驗性抗結核診治是根據(jù)。

[關鍵詞]不典型肺結核；影像；臨床分析

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-118-03

肺結核是一種常見的呼吸道傳染病，嚴重影響著我們的健康。現(xiàn)歸納整理2009年1月～2013年1月在我院治療的56例不典型肺結核患者的影像學資料及臨床病例，以提高對不典型肺結核認識，提高診斷及鑒別診斷能力，從而降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們統(tǒng)計的56例患者中，男44例，女12例，年齡20～40歲6例，剩余50例患者均為45～75歲，平均57歲。病程7d～5年。支氣管擴張4例，慢性阻塞性肺疾病9例，合并糖尿病癥的18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：咳痰18例，血絲痰7例，聲音嘶啞2例，輕度貧血2例，胸痛12例，盜汗2例，消瘦8例，發(fā)熱5例，干咳21例，胸悶3例，胸水4例。部分患者有兩種或兩種以上癥狀。（2）體征：呼吸音較弱2例，肺部啰音3例，無肺部體征7例。

1.3 胸部影像學的表現(xiàn)

胸片：顯示無異常2例，54例病例在不同部位呈現(xiàn)密度不均勻的結節(jié)狀、斑點狀、肺門影增大、條索狀、空洞、肺不張、大片狀等陰影。胸部CT影像為：中葉或舌葉30例，下葉基底段6例，上葉前段20例。病變表現(xiàn)為云絮狀模糊陰影、小結節(jié)狀致密影、斑點狀、粟粒狀、纖維條索狀影、大片影；有液平面的空洞和空洞旁邊灶[1]。肺不張里可見阻塞性肺炎、支氣管征；肺門影增大，葉間積液、斑點狀鈣化灶，雙側胸腔少量積液以及縱隔淋巴結腫大等。影像學表現(xiàn)見圖1～6，縱隔淋巴結核3例。在右肺尖部2例[2]；右上葉前段、下葉前基底段結節(jié)2例；結核瘤2例；結核性胸膜炎為1例。空洞1例。

1.4 影像學檢查方式

胸部影像學的查檢方式，56例均為正側位胸片及CT，12例做加強，7例做支氣行管纖維鏡檢測[3]。均用Philips Tomoscdn螺旋掃描機，層厚1cm，層間距1cm，其中一些病例在病灶結節(jié)位置進行3mm薄層掃描，14例行加強掃描。

2 結果

2.1 判斷方法

（1）進行多次痰檢查出抗酸桿菌為15例；（2）抗炎治療無效果、結核菌素實驗強陽性、血沉快、血清結核抗體呈陽性21例；（3）經省級醫(yī)院進行肺泡灌洗液濃縮或支氣管纖維鏡刷檢涂片查出抗酸桿菌14例；（4）手術取得組織病理確診為2例。（5）4例痰菌呈陰性、血清結核抗體呈陰性，做支氣管纖維鏡檢查，給予有效規(guī)范的實驗性抗結核治療后，1個月進行1次復查，患者病情逐漸恢復而確診。

2.2 治療情況

56例患者給予抗結核治療方案為進行2～3個月強化與7～14個月的鞏固治療[4]。30d進行1次復查，48例療效滿意，6例病情反復。原因：3例因為胃腸道反應強烈而停止治療，3例自行改用草藥中斷治療。

2.3 漏診及誤診情況

56例里漏診4例，誤診為肺癌3例，轉移癌2例，肺炎5例，炎性假瘤2例，肺膿腫2例。慢性阻塞性肺疾病急性加重期5例。

3 討論

不典型肺結核沒有常見的發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀，特別是老年人免疫功能較弱、相關的合并癥較多，臨床表現(xiàn)不典型無特殊性，且容易被原發(fā)性的病情掩飾，或是被合并癥的感染誤導。所以，十分容易誤診且可能會漏診。肺結核病是因為結核分枝桿菌在肺里感染造成的慢性肉芽腫性病變。在結核菌通過呼吸道進入肺部，由于結核菌數(shù)量的多少、強度的大小和患者機體免疫功能狀態(tài)的強弱等不同，在肺部造成不同的病理變化[5]。肺結核基本病變的性質有增殖性、滲出性、變質性病變，其特征是干酪樣壞死以及鈣化。成年人肺結核好發(fā)部位在兩肺下葉背段還有上葉尖后段。對于常見發(fā)生部位、有典型影像學顯示的病例肺結核診斷通常較為容易。臨床診治過程中未能提示結核診斷，就意味著該結核不典型，包括臨床和影像上的不典型[6-7]。此組病例在最初診斷時依照其特性被診斷為支氣管肺炎、肺膿腫、大葉性肺炎、肺癌等。56例里面，7例因痰中帶血絲、咳痰、咳嗽胸部透視表現(xiàn)為斑片狀陰影或顯示為片狀以及大片陰影，沒有進行痰檢或初期痰菌陰性誤診為肺炎。其中1例因為消瘦且干咳、聲音嘶啞，胸部掃描呈現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張誤診是肺癌。

肺部結核結節(jié)其邊緣均平整，有淺分葉，有些伴有周邊性灶，病理是纖維系統(tǒng)包裹的干酪壞死灶或增生性肺結核灶，比如周邊有觸角狀隆起及長纖維的干酪增生結節(jié)，會呈現(xiàn)淺而平整的分葉。而肺癌凹凸的邊緣以及淺分葉是因為癌細胞向周邊不斷滋生所促使。結核瘤均發(fā)生在上葉前段、中葉、舌葉以及下葉最低段，直徑大于3cm，呈現(xiàn)空泡、分葉、胸膜凹陷，以及毛刺等特性，上述為不典型結核瘤的象征，易誤診為肺癌。然而其伴有半圓形空洞衛(wèi)星灶、病灶周圍肺[4]氣腫，通常伴有鈣化，密度不均勻，有利于結核瘤的診斷。結核性淋巴結腫的直徑均超過2cm，加強掃描病患部位可見淋巴結環(huán)形增生，是其較為顯著的特點，要與結節(jié)病、轉移性淋巴結瘤、及惡性淋巴瘤區(qū)分開來。此組6例空洞性病癥，伴有感染患者2例，均呈現(xiàn)環(huán)繞灶，內壁平整，1例顯示為淺液平，洞壁都較為平滑，沒有結節(jié)狀變化。空洞類肺癌洞壁厚薄不均，有不平滑且不規(guī)整的軟組織結節(jié)，通常無衛(wèi)星病灶，綜合感染的時候可出現(xiàn)液平。結核空洞里含內容物時不易與肺癌鑒別。肺膿腫空洞周圍模糊，液平深，壁厚，分隔，臨床出現(xiàn)咳出魚腥味分泌物；此組的粟粒結節(jié)狀結核3例，均為中下肺野，密度及分布皆不均勻，易誤診肺泡癌與淋巴轉移肺癌。肺泡癌比結核結節(jié)要大，通常是以中下肺為主，一些可呈現(xiàn)較大的結節(jié)或腫塊，出現(xiàn)空泡。肺癌淋巴轉移可見到彌漫肺部結節(jié)并伴小葉間隔增生，且有支氣管血管束結節(jié)狀增生及肺門和縱隔淋巴結囊腫。

研究此組病例，分析其主要誤診因素。對肺部的特殊病灶，比如空洞、團塊陰影等，沒有實施細菌學及組織病理學上的分析，僅依靠影像學檢查結論，且影像觀察不夠仔細，為了便于患者，而減少就診時間從而草草的寫出報告，沒有進行全面分析而致使誤診[8-9]。痰結核菌檢查是肺結核最主要的確診診斷方法，應有足夠的重視。部分病例痰檢也可出現(xiàn)陰性，胸部X線檢查就應是不典型肺結核臨床診斷的重要方法，特殊有必要者進行CT檢查，針對難以治愈的肺部疾病要進行定期的影像學檢測，注意與其他疾病之間的區(qū)分，特別是初診為非結核病，抗炎及對癥等治療沒有效果，就要分析肺結核的可能。提高結核病相關知識的學習，細致的影像檢查，結合臨床表現(xiàn)、痰菌結果及病理報告結果綜合分析是防止誤診問題關鍵所在。纖維支氣管鏡檢查找到抗酸桿菌、痰菌陽性、結核抗體陽性、有效的試驗性抗結核治療是確診不典型肺結核的依據(jù)[10]。要知道肺結核的典型臨床表現(xiàn)及影像學特點，還要提高對不典型肺結核認識。臨床分析要規(guī)避片面主觀，全面的分析一切可能。正確運用檢查措施，提升診斷準確率，避免誤診以及漏診。

[參考文獻]

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[9] 高秀華，蔣超英.成人不典型肺結核20例誤漏診分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（1）：21-23.

[10] 趙海濤，王歡.不典型肺結核的CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（16）：132-133.

（收稿日期：2013-06-25）