針刺、按摩配合拍打療法治療髕骨軟化癥的應用研究

[摘要] 目的 達到髕骨軟化癥在早期診斷中得到及時發現并及時施以治療。 方法 用實驗法對60名髕骨軟化癥患者分組進行治療并觀察療效。 結果 針刺、按摩配合拍打療法明顯優于傳統療法，且治愈率高，療效顯著。 結論 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥有顯著療效，明顯優于傳統的針刺按摩技術。

[關鍵詞]髕骨軟化癥；拍打療法；膝關節力學平衡；臨床觀察

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-21-03

髕骨軟化癥（chondromalacia patella，CP），又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是引起膝前疼痛的常見原因之一，主要是由于髕股關節序列的生物力學關系紊亂，造成髕骨半脫位或側傾，髕股外側小關節壓力過度集中和磨損，而內側則缺乏應力刺激，導致髕骨關節面的軟骨水腫、軟化，進而碎裂、脫落，軟骨下骨質裸露、增生硬化[1]。其病因主要由創傷、先天因素以及營養紊亂等引起[2]。同時從MRI影像學的角度來看，髕骨軟骨是由膠原纖維、葡聚蛋白分子、水和軟骨細胞組成[3]，電鏡下分為3層[4]，即切線層（表層）、過度層（中層）、輻射層（底層）。以上所產生的髕骨的病理性變化在MRI影像學上均能不同程度的表現出來，且可以通過1.5T MRI準確診斷出較為嚴重的髕骨軟化癥[5-6]。髕骨軟化癥多數可以在X線發現，其主要X線征象有：軟骨下骨密度增高，髕股關節骨質稀疏及皮質下囊性變，關節后鋸齒樣不平整及骨質增生，髕股關節間隙改變等[7]。該病好發于運動員、體力勞動者，女性及中老年人多見。髕骨軟化癥早期常始于軟骨表面，繼而逐步向深層發展，到晚期，累及整個髕骨，最后發生髕骨骨關節炎即膝關節骨關節炎。對髕骨軟化癥的普查結果發現，其患病率高達36.2%[8]。

目前文獻報道治療髕骨軟化的方法很多，如銀質針加熱療法、溫針配合康復訓練療法、熱敷散配合功能訓練療法、按摩配合封閉療法及股四頭肌靜力性收縮療法等[9]，這些方法歸納起來均是手法按摩、腧穴針刺及藥物內服外敷等一些傳統方法，雖然治療方式不同，但治療上均有一定的效果。筆

者曾經在中醫學院進修學習時學到了拍打療法，后經改進并且用于體育按摩實踐中，經過20余年的實踐證明，拍打療法對于治療急、慢性損傷均有一定的療效，特別是對運動中的肌肉拉傷、關節的扭挫傷等效果顯著。同時摸索出拍打的部位一般采取針刺的取穴原則，可痛點拍打、循經取穴拍打或鄰近取穴拍打等，一般拍打的時間是隔天1次，每次拍打需要輪換部位，短期內不能拍打同一部位。拍打程度以皮膚泛紅或痧狀物透出皮膚表層為度。鑒于此，本研究嘗試針刺腧穴并突出按摩手法中的拍打療法再結合功能鍛煉治療髕骨軟化癥。實踐證明，不同程度的髕骨軟化癥通過此法的治療，能夠得到有效的緩解和控制，治療效果明顯優于傳統的單一療法。本研究認為拍打療法的主要作用是活血化瘀，舒筋活絡，促進局部血液循環，改善局部血液動力，加強血液代謝功能，進而減輕局部張力等，但仍需科研論證。基于此，特擬定此題目，對針刺腧穴并突出按摩手法中的拍打療法再結合功能鍛煉進行治療觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗對象由通過醫院確診病例進行嚴格篩選的60例髕骨軟化癥患者組成。男12例，女48例；年齡18～52歲，平均40.2歲；病程最長1年半，最短3個月。左膝22例，右膝25例，雙膝13例。將其隨機分成兩組，一組為實驗組（30例），另一組為對照組（30例）。60例受試者在接受試驗前未經過其它治療。診斷標準[10-12]：（1）有膝部外傷史，或長期膝關節過度運動史；（2）患側膝關節酸軟，上下樓梯無力，運動后癥狀明顯，休息后緩解，膝酸痛、不穩定感，屈膝、半蹲位或下蹲站起疼痛明顯，嚴重時需扶物才能站起；（3）髕骨壓痛試驗陽性，髕骨軟骨試驗陽性，抗阻力伸膝試驗陽性，磨髕試驗陽性；（4）患膝X線正側位片和髕骨軸位片示：早期多無異常改變，晚期髕骨關節面毛糙或關節面下骨硬化或髕骨邊緣見唇樣增生，髕骨關節間隙略變窄。實驗室檢查：血沉、抗“O”均正常，類風濕性因子（-）。排除標準：（1）心、肝、腎、肺功能不全者；（2）不能堅持治療者；（3）類風濕因子、血尿酸增高者；（4）資料不全者。

1.2 方法

兩組患者在試驗前分別予以進行功能測定和靜蹲在150°時的站立時間測定。功能測定，對兩組患者施與不同的針刺按摩康復療法加以治療觀察。

實驗組：采用針刺、按摩配合拍打療法進行康復綜合治療。患者仰臥平躺，醫生站立患者患側用手指及掌心揉捏股四頭肌，放松股四頭肌后用拇指點按阿是穴、梁丘、陰陵泉、犢鼻、內膝眼、陽陵泉、委中、血海、三陰交、足三里和涌泉等穴1min并采用28號1.5寸毫針針刺以上穴位0.8～1.2寸，針刺得氣后，留針15～20min。起針后刮髕骨，采用單手拇指刮法：先將患者髕骨固定，使疼痛部位盡量顯露，另一手拇指指甲沿髕骨疼痛部位勻速勻力的刮動，重復30～40次左右；再采用彈撥法彈撥肌腱：雙手拇指垂直按住要彈撥的肌肉，且手指皮膚與要彈撥的肌肉皮膚緊貼住不要發生錯位或滑動，兩拇指沿著與肌肉走向垂直的方向來回撥動；最后配合拍打療法拍打髕骨、膕窩及髕骨周邊的疼痛部位。

對照組：單純采用上述的針刺、按摩技術而不施加拍打療法予以治療。

兩組治療完畢，分別佐以配合功能鍛煉。囑患者練習高位站樁，具體操作方法是，患者兩腳分開，寬度與肩相等，兩手抱球狀置于胸前，然后兩髖、兩膝微屈呈160°左右，持續站立10～20min，每天1～2次。在治療期間，患膝日常需裝備彈力護膝，并適當制動。注意：患者原則上應該在膝關節無痛的角度下進行鍛煉。

兩種治療方法隔日1次，10次為1個療程，連續治療2個療程。然后采用量角器對兩組受試者分別進行膝關節的活動角度測定，即當患者以標準站立姿勢從站立位開始緩慢下蹲（膝關節從伸到屈）產生痛覺時，用量角器記錄下膝關節的活動范圍（若無疼痛，則記錄膝關節正常的活動范圍）。再讓患者從下蹲位開始緩慢站立（膝關節從屈到伸）產生痛覺時，用量角器記錄下膝關節的活動范圍（若無疼痛，則記錄膝關節正常的活動范圍）。用量角器記錄下膝關節的活動范圍時，使量角器的軸心放于股骨外髁，固定臂與脛骨縱軸平行，移動臂與股骨縱軸平行。

兩組性別、年齡，病史，癥狀，體征及診斷等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標

通過對兩組患者治療前后膝關節“屈”與“伸”的力學平衡的調整作用觀察、膝關節靜蹲時間比較、視覺類比評分（VAS）對比及膝關節功能測定的療效標準來進行觀察，對患者的治療效果進行評估，其中膝關節功能測定的療效標準參考國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[13]，痊愈：膝關節疼痛消失，關節功能恢復正常，行走和蹲起自如。好轉：膝關節疼痛減輕，關節功能有所恢復，上下樓梯有所好轉。無效：臨床癥狀較治療前無變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5統計軟件處理，數據均采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，當P<0.05時有差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者膝關節“屈”與“伸”的力學平衡的調整作用觀察

2.1.1 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者治療前后膝關節從站立位下蹲角度的影響 經對兩組髕骨軟化癥患者的不同治療后，觀察其膝關節從站立位下蹲角度在治療前后的測量值如下。見表1。

從表1中可以看出，試驗組和對照組在治療前，從站立位開始下蹲角度的差異無統計學意義（P>0.05），治療后試驗組的下蹲角度明顯大于對照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著加大了膝關節下蹲的角度，改善了膝關節屈的活動度。

2.1.2 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者治療前后膝關節從下蹲位站立角度的影響 經對兩組髕骨軟化癥患者的不同治療后，觀察其膝關節從下蹲位站立角度在治療前后的測量值如下。見表2。

從表2中可以看出，實驗組和對照組在治療前，從下蹲位開始站立角度的差異無統計學意義（P>0.05），治療后實驗組的站立角度明顯大于對照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著加大了膝關節站立的角度，明顯增強了膝關節伸的范圍和力度。

2.2 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者治療前后膝關節靜蹲時間比較

從表3中可以看出，實驗組和對照組在治療前，患者在膝關節150°靜蹲時間的差異無統計學意義（P>0.05），治療后實驗組的靜蹲時間明顯大于對照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著增加了膝關節伸肌群的等長收縮能力，改善了膝關節伸肌群的肌力。

2.3 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者大體療效觀察

經對兩組髕骨軟化癥患者施以不同的針刺按摩康復療法治療后，兩組患者的預后轉歸如下。見表4。

參考國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》，試驗組和對照組在治療前差異無統計學意義（P>0.05），治療后實驗組患者的療效明顯優于對照組患者。治療后對照組痊愈10例，好轉18例，無效2例；實驗組痊愈23例，好轉6例，無效1例。在綜合療效上實驗組優于對照組，且治愈率高，與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 針刺、按摩配合拍打療法對髕骨軟化癥患者治療前后采用疼痛改善程度采用視覺類比評分（VAS）[14]來比較

從表5中可以看出，實驗組和對照組在治療前，患者膝關節疼痛評分的差異無統計學意義（P>0.05），通過第1次治療后、第2次治療后及第3次治療后實驗組患者膝關節疼痛評分的改善程度明顯大于對照組（P<0.05），這表明針刺、按摩配合拍打療法在治療后顯著改善了患者膝關節的疼痛。可分析認為針刺、按摩配合拍打療法對于促進膝關節局部血管擴張、血運增加、代謝加快、炎癥消除及軟骨修復、減少蛋白多糖的分泌，改善關節軟骨的內環境、促進軟骨細胞修復具有明顯的療效。

3 討論

膝關節髕骨軟化癥屬髕骨軟骨退行性疾病，是多種原因使髕骨軟骨及相對應的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損呈退行性病變，導致髕骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫、翹起等而出現膝關節酸軟、疼痛、活動受限，是膝關節的一種常見病，嚴重影響著患者的工作和生活[15]。

本次試驗中，實驗組經過治療后膝關節的穩定性比對照組增強。這表明：針刺、按摩配合拍打療法對于加速髕骨軟化癥的康復有很好的療效。從治療方法上看，主要是對癥治療，以減輕疼痛和改善關節功能，運用針刺、按摩配合拍打療法治療本病有較好療效；從療效機制上看，針刺取經外奇穴鶴頂、膝眼能扶正，減輕關節疼痛，犢鼻通經活絡、散寒止痛，配合血海、陽陵泉、陰陵泉，可促進局部血管擴張，血運增加，代謝加快，促進炎癥吸收及軟骨修復，改善關節軟骨的內環境，使腫痛減輕，起到舒筋活絡、軟堅散結、消腫止痛作用。

按摩手法有緩解肌肉痙攣，增加股四頭肌肌力，消除粘連的作用，而拍打是本療法的關鍵。該手法原屬于按摩手法中的擊打類手法之一，多用于運動按摩和保健按摩中。本研究經過多年的經驗總結，將拍打手法單獨提煉出來，繼承并發揚該手法，取得滿意的治療效果。拍打手法具有活血通絡、行氣止痛、祛風散寒、疏松肌肉、解除膝關節內軟組織粘連、活躍神經、激發和調整神經的功效。所以本手法可能通過針刺配合拍打的這種特殊作用，調整了膝關節的力學平衡及作用在髕骨軟骨上的壓力，從而減緩關節軟骨的退變。本手法中的拍打具有水泵樣唧筒作用，加大拍打處的動脈壓力和靜脈排空，產生瞬時低壓，將血液吸入毛細血管，加速有害病理物質的吸收，阻斷軟骨-滑膜間的惡性循環，改善關節內環境，促進軟骨細胞修復。

在本課題的研究中，由于受條件限制，樣本較少，對針刺突出按摩手法中的拍打再結合功能鍛煉的療效不能用量化的客觀指標進行權威論證，并從分子生物水平和組織形態學方面對其機制進行深入的研究探索。

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（收稿日期：2013-07-29）