不同分娩方式對孕婦產后早期認知功能的影響

[摘要] 目的 探討剖宮產和自然分娩兩種分娩方式對孕婦產后早期認知功能的影響。 方法 77例ASAⅠ～Ⅱ級住院分娩孕婦，根據分娩方式的不同分為自然分娩組（A 組）和剖宮產組（B組）。兩組產前進行簡易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）評分；評定精神和睡眠狀況；記錄有無妊娠期合并癥。A組為自然分娩，B組行椎管內麻醉及剖宮產術，并術后均予舒芬太尼統一配方靜脈鎮痛，兩組于產后1d、3d行認知狀況和疼痛視覺模擬評分（visual analogic scale，VAS）調查，比較兩組術后早期認知功能障礙發生情況，分析可能的相關影響因素。 結果 （1）兩組產后1d均有早期認知功能障礙的發生，B組發生率高于A組（B組20%；A組9.4%）；B組產后3d 有1例（2.2%）發生認知功能障礙，A組無， 兩組差異無統計學意義；（2）孕婦產前大部分存在精神緊張（A組59.38%；B組55.56%），睡眠欠佳（A組75.00%；B組62.22%），但兩組比較，差異無統計學意義；（3）兩組年齡、孕產次、民族、文化程度、妊娠合并癥等一般情況的比較均無統計學意義（P>0.05）；（4）兩組產前、產后1d、3d的MMSE評分及VAS評分比較，差異無統計學意義；（5）兩組產時觀察指標的比較：B組出血量明顯大于A組[A組（273.59±86.55）mL、B組（371.11±173.69）mL]；術中低血壓的發生率B組明顯大于A組，B組12例（26.67%），A組0例（0%），兩組比較均有統計學差異（P<0.05）。 結論 產婦術后早期認知功能障礙的發生與分娩方式無關，可能與孕婦精神和妊娠后期睡眠狀況、妊娠合并癥、麻醉、手術、術中出血量增加和低血壓、術后鎮痛等因素有關。

[關鍵詞] 分娩方式；認知功能障礙

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-9-04

認知是人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識的過程。認知功能包括記憶、語

言、視空間、執行、計算和理解判斷等多方面的能力。術后認知功能障礙（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是術后常見的神經系統的并發癥，表現為手術麻醉后數天至數周出現記憶力、注意力、社會適應能力的下降，語言理解能力的受損[1]，從而影響患者術后恢復。很多因素可引起認知功

能障礙，如年齡、手術、疼痛、藥物、麻醉、心理生理原因等。孕產婦是一個特殊群體，產后恢復狀況可影響產婦及嬰兒的健康。由于不同的分娩方式致產婦承受不同程度的心理和生理方面的改變，且產后是否有認知功能障礙的發生？其發生情況及影響因素如何？目前尚未見報道。因此，為了解上述問題，作了此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗為開放性研究，經醫院倫理委員會批準，征得孕婦及家屬同意，病例來自2012年10～11月遵義醫學院附屬醫院住院分娩孕婦，分娩方式根據孕婦情況決定。入選標準：初產婦、ASAI～Ⅱ級、近期結束分娩者。排除標準：（1）產前認知功能MMSE評分：初中及以上學歷<24分、小學<20分、文盲<17分者；（2）智力障礙及精神病患者；（3）既往有麻醉史和不配合調查者；（4）產前、產中、產后應用鎮靜藥物及藥物依賴者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據產婦分娩方式分為：自然分娩組（A組，n=32）及剖宮產組（B組，n=45），B組均為椎管內麻醉及術后予舒芬太尼統一配方靜脈鎮痛。

1.2.2 記錄孕婦一般情況 年齡、文化程度、孕產次、民族、產前有無高血壓、高血脂、糖尿病、貧血、低蛋白等妊娠合并癥。

1.2.3 產前評定精神及睡眠狀況

1.2.3.1 正常 生理和情感方面無異常癥狀，情況穩定[2]。

1.2.3.2 緊張 生理和情感緊張，表現為神經過敏、注意力不集中、提問增多等。

1.2.3.3 焦慮 生理方面表現為心跳呼吸加快、出汗、坐立不安、疲乏等；情感方面缺乏自信、不能放松、無助感、沒耐心、哭泣等。

1.2.3.4 睡眠狀況 通過詢問方法獲得并分為睡眠欠佳（失眠、易醒、多夢）和正常。

1.2.4 認知功能檢查評分及判斷標準 運用Folstein編制的簡易智力量表（MMSE）進行評分。量表分為：（1）定向力（時間、地點共10分）；（2）記憶力（3分）；（3）注意力及計算力（5分）；（4）回憶能力（3分）；（5）語言能力（復述、命名、理解指令、模仿共9分），5個方面共30項內容，滿分為30分。分別于產前，產后1d、3d進行MMSE評分調查并記錄得分。判斷認知功能障礙標準[3]：產后MMSE評分低于產前2分即認為出現認知功能障礙。

1.2.5 記錄分娩前后的觀察指標 產前、胎盤娩出及產后2h生命體征、分娩出血量、新生兒窒息情況、新生兒性別。

1.2.6 術后疼痛評估 運用VAS分別于產后1d、3d進行調查并記錄疼痛得分。

1.3 統計學分析

應用SPSS17.0軟件進行數據統計，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共收集90例研究對象，13例因不配合或其他原因退出調查，符合納入標準的孕婦共77例（A組32例，B組45例），均受過初中及以上教育；年齡在18～40歲，主要集中于20～38歲之間；兩組孕婦年齡、孕產次、民族、妊娠合并癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦產前精神、睡眠情況

A組精神緊張與睡眠欠佳發生率高于B組；B組精神焦慮發生率高于A組，但兩組間精神緊張、焦慮與正常者和失眠、多夢、易醒與正常者的比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組分娩前后觀察指標的比較

兩組產前、胎盤娩出、產后2h生命體征比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3；B組分娩出血量，術中低血壓（若血壓低于術前水平的30%水平則認為存在低血壓）的發生率明顯大于A組（P<0.05）；兩組產后1d、3dVAS評分及出生新生兒性別比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組孕婦產前，產后1d、產后3d MMSE評分比較

兩組孕婦產后第1天MMSE分值比產前均有下降，產后第3天均較第1天升高，差異無統計學意義（P>0.05）；A組產后第1天有3例發生認知功能障（9.4%），第3天無；B組產后第1天有9例發生（20%），第3天有1例（2.2%）；B組術后認知功能障礙的發生率較A組高，但兩組間差異無

統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

認知功能障礙是目前臨床醫生及患者與家屬所關注的問題，其發生可導致中樞神經系統、內分泌和免疫系統的紊亂[4]，但具體發病機制不明確。術后早期認知功能障礙是由于麻醉和手術等因素誘發，術后1～7d出現主要以記憶力、注意和計算力、定向、識記能力的減退[5]，影響患者術后恢復。這種改變可通過神經心理學測試得出，目前臨床普遍采用的是簡易智力量表（MMSE），易于操作、耗時少、受試者容易接受、依從性及重測信度高[6]，是國內外最普及、最常用的POCD篩選量表[7]。

本研究結果顯示產后1d自然分娩組與剖宮產組均有術后認知功能障礙的發生，產后3d基本能夠自行恢復，說明不同分娩方式的產婦均有發生POCD的可能，且持續時間不長。原因可能是：（1）自然分娩和剖宮產對產婦都是一種生理上的創傷，使生理功能受損，神經系統功能的減退導致認知功能的下降；妊娠、分娩是女性一個特殊的生理過程，分娩前后會出現較大的生理與心理變化[8]。（2）對于兩種分娩方式，表2結果顯示產前孕婦均有較高比例的精神緊張及睡眠欠佳狀況。這可能是自然分娩的產婦，由于對分娩不了解，會產生不同程度的緊張或焦慮情緒。當有分娩先兆時，心理壓力隨之產生，進入產程后，伴隨子宮收縮引起的疼痛，生理和心理變化更是加重這種不良情緒；對于剖宮產者，手術室陌生的環境、麻醉和手術醫生的術前告知、對手術缺乏了解，也會產生緊張、恐懼、焦慮等一系列的心理反應；而生活、作息規律的改變又可引起腦功能失調，導致睡眠欠佳，上述因素共同引起孕婦較高比例的精神緊張及睡眠欠佳發生，與陳振文等[9]的報道一致。而產婦的恐懼和焦慮心理，可引起中樞神經系統功能紊亂[8]，導致認知功能的下降。此外，有報道稱：圍術期改變生活、作息規律和居住環境，對患者施行心理行為干預，能較好減少認知功能下降的狀況，也說明精神緊張及睡眠欠佳可能是導致術后認知功能障礙的影響因素。（3）對于妊娠期高血壓、高血脂、糖尿病等妊娠合并癥，表1示兩組孕期合并癥均較高，說明孕期合并癥的發生可能是引起孕婦POCD發生的危險因素，但具體不同合并癥引起的POCD相關性有待于進一步研究。

表5結果還顯示：剖宮產與自然分娩兩種分娩方式比較，剖宮產組POCD的發生較自然分娩組要高。其原因可能是：剖宮產組術中出血量增加和低血壓的發生率較自然分娩組高（表4），而手術創傷、術中出血量增加及低血壓的發生，可導致POCD發生，這與很多文獻報道相一致。關于術后鎮痛，本組病例剖宮產產婦術后均采用靜脈鎮痛，術后1d仍在鎮痛中，而靜脈鎮痛藥必然對產婦患者中樞神經系統的功能造成影響，是否對產婦的認知功能產生影響還需做進一步研究。

綜上所述，產婦術后POCD的發生與分娩方式（自然分娩及剖宮產）無關，而產前孕婦精神及睡眠狀況、妊娠合并癥可能是導致術后POCD的重要的危險因素。麻醉、手術創傷、術中出血量增加及低血壓、術后鎮痛等因素可能是導致剖宮產相對與自然分娩POCD的發生率增高的原因之一，但上述影響因素與產婦發生POCD之間的具體相關性還有待于作進一步詳細研究，使之能更好為預防產婦POCD的發生提供臨床指導意義。

[參考文獻]

[1] Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly slitgal patient[J].Br J Anaesth，1998，81（3）：449-462.

[2] 冉開瓊，張江容，駱書菊，等.產前溝通加產時陪伴對分娩期母兒的影響[J].遵義醫學院學報，2003，44（26）：95-96.

[3] 金永濤.腹腔鏡與開腹手術患者術后早期認知功能的影響[J].中國醫藥導報，2009，6（29）：31-32.

[4]Emiko K，Seori M，Kenji M，et al.Effect of corticosteroids on phlebitis induced by nitravenous infusion of antineoplastie agents in rabbit[J].Int J Med Sci，2009，6（4）：218-223.

[5] 郝潔，張倩.不同全麻方法對對青年患者頜面手術后早期認知功能影響研究[J].中國實用口腔雜志，2011，4（8）：475-477.

[6] 呂小明，范全心.Loewenstein認知評定量表簡易精神狀態量表對心臟手術患者認知功能評估的比較[J].中華神經學雜志，2011，10（10）：1063-1066.

[7] Press Y，Velikiy N，Berzak A，et al.A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini Mental State Examination：congnitive and affecttive aspects[J].Dement Geriata Cogn Disonl，2012，33（2/3）：125-131.

[8] 趙溪平，張利娟.圍分娩期產婦的心理特點及護理措施[J].中國婦幼保健，2007，7（22）：859-860.

[9] 陳振文，成秀武，梁曉峰，等.孕婦分娩前后心理癥狀的比較評定[J].遵義醫學院學報，2000，2（23）：175.

（收稿日期：2013-08-13）

[基金項目]山東魯南制藥集團項目（遵魯藥[2010]001）；貴州省高層次人才科研特助項目（TZJF-2008年60號）。