城鄉居民大病保險的發展瓶頸與對策

摘 要：中國城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）的發展現狀是國家醫改政策的日臻完善，公司經營模式的日漸成熟，居民實際需求的日益強烈。大病保險也存在著業內對大病保險產品屬性認識模糊，醫療費用風險控制不得力，服務管理水平提供不到位，專業化人才隊伍存在缺口的瓶頸制約，招標投標操作過程不夠透明。需要規范市場準入退出機制，建立風險聯動機制，以人才培養機制提升大病保險管理服務水平，加強對被保險人的道德習慣和非道德習慣的宣傳引導。

關鍵詞：大病保險；瓶頸；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城鄉居民大病保險的發展現狀

（一）國家醫改政策日臻完善

2012年8月31日，國家出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，這是繼《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》發布后的一項具體醫保舉措。大病保險是醫療保障體系中基本醫療保險以外的醫療保險形式，是國家在規定的基本醫療保險之外為城鄉居民在商業保險機構進行投保的補充醫療保險。大病保險作為中國基本醫療保險的延伸與補充，是減輕中國大病患者醫療負擔的制度安排。它以非營利性、高保險額度、百姓零負擔的特點構建起中國醫療保險事業的“雕梁畫棟”，是澤被百姓的民心工程。

（二）公司經營模式日漸成熟

目前，開辦大病保險的這一業務的保險公司不一而足，人保財險、人保健康、平安養老、中華聯合財險等諸家公司都在探索自己的運營模式。如人保財險廣東分公司早在2003年就開始進行補充醫療保險試點，試點范圍覆蓋清遠、佛山、順德、陽江、韶關、潮州、揭陽、云浮、汕尾、汕頭9個網點，形成了各具特色的“佛山醫管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”。而人保健康江蘇分公司在“太倉模式”上的成功更是取得了業內有口皆碑的贊譽，它以科學的管理手段實現了“大病再保險”的“收支平衡、保本微利”，實現了基本醫療保險與大病保險的有機對接。這些可圈可點的成功模式，為大病保險由理想變為現實提供了借鑒和推廣的依據。

（三）居民實際需求日益強烈

首先，居民基本醫療保險的參與度直接決定了大病保險的參與度。大病保險的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人，中國當前基本醫療保險參保人數占人口總數的95%以上，基本上實現了全覆蓋，大病保險的資金來源是從基本醫療保險基金中劃分出的一定比例額度，這是為推廣大病保險提供了得天獨厚的經濟基礎和群眾基礎。其次，大病重病多發易發人群的數量日益增多。特別是隨著中國人口老齡化進程的加快，老年人住院次數和接受大病服務的次數增多，需求變大。此外，城鄉失業人群、特殊疾病發病群體發病率、貧困地區大病發病率、農村偏遠地區大病發病率也較高，一病致貧、因病返貧的現象時有發生。因此，統籌做好大病保險工作，是實現“小病有所醫，大病醫得起”的迫切需要。

二、城鄉居民大病保險發展的瓶頸制約檢視

（一）對大病保險產品的屬性認識模糊

大病保險是公共產品，它雖然具備一般商品的盈利屬性，但更多具備的是“讓利于民”的非營利屬性，這就對企業的綜合管理水平提出了更為苛刻的經營要求。企業在這個不可分割的盈利與非營利價值區間里，只能在為社會服務前提下實現利益最大化，而不能本末倒置、背道而馳，否則就事與愿違了。所以大病保險的產品對于企業來說，它是一塊“雞肋”，而不是一塊“雞胸”，不是要以此“發大財”，而是要以此“做公益”，保險公司也可以借此提升經營水平，提高社會聲譽。

（二）醫療費用風險控制不得力

一是醫藥合作制度積重難返。大病醫療往往需要使用更高端的醫療設備，投入更先進的治療藥物，配備醫術更精湛的醫務人員，花費更高昂的醫療費用。長期以來，中國醫療機構實行“醫藥合作制度”，醫院享有處方權、藥品銷售權、醫藥費解釋權，醫院為了獲取高額利潤，不得不將醫療費用的很大部分轉嫁到藥品價格上，從而導致了藥品價格的虛高不下。而醫療和醫生的收入直接與藥品的收入掛鉤，這種制度在缺乏監管的情況下容易產生“以藥養醫、以患養醫”的弊端，這主要表現在不必要醫療服務大行其道、任意追加醫療費用、過分延長住院時間、昂貴保健誘導等。而醫療服務方的這種過渡供給使得醫療費用居高不下，而這些費用在醫療過程的終端又轉嫁給了醫療保險機構。

二是醫病合謀現象積久成弊。醫病合謀，就是醫院與病人之間在各自自身利益的驅使下，共同利用保險機構對信息不知情的優勢地位進行不道德的“逆向選擇交易”。一些被保險人為了從保險公司索取最大限額的賠付，動用人情在醫院開具虛假證明，出現“無病小醫、小病大醫、大病重醫”、“一人醫保、全家吃藥”的現象；一些被保險人與醫院合作提高消費費用、奢侈醫療消費、保健醫療消費、虛假事故或虛報損失常有發生。保險公司作為醫后賠付人，無法掌握治療過程的詳細情況，對醫療費用的控制力較弱，難以規避醫療費用支出的風險。

三是醫療事件監控存在缺位。醫療事件從開始到結束，是一個動態發生、發展和結束的過程，而長久以來，醫療服務與保險服務是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫事件的整個核心過程，這就在產生了費用監控的“盲區”。保險公司缺乏介入醫療費用監控的行為預見，在風險源頭上就居于了被動地位，往往是在醫療事件發生后做出醫療賠付，也就是投保人“先自付，后報銷”，而這就給“道德損害”行為以可乘之機，投保人利用這個機會鉆營取巧，經營風險不言而喻。事實上，在投保人經診斷確認需要醫療服務時，保險服務就應該及時跟進，主動參與到檢驗補償、確診補償、住院前補償和住院后醫療補償的過程之中。這樣既可以提高投保人的滿意度，又能盡量避免“道德損害”的行為，減少保險失信帶來的損失。

（三）服務管理水平提供不到位

一是服務流程不暢通。作為大病保險，它是政府部門與商業保險機構之間的合作，最主要的就是有效實現商業運作與社會服務系統對接，這既是重點，又是難點。大病保險雖然建立在基本醫療保險的基礎之上，但不能照搬基本醫療保險的服務標準。大病保險的實質是“醫療再保險”，它的商業性更明顯，靈活性更大、賠付額更多、專業性更強、審核程序更復雜，這就特別需要創新產品的服務流程。目前，大病保險的的服務流程雖然取得了重大改善，但在籌資標準、待遇補償的科學性、獲得補償的便利性、醫保商保合作的穩定性、承辦機構責任與全方位醫療服務監督責任之間的協調性等方面，還有足夠大的探索空間。一些保險公司不能滿足社保部門關于簡化報銷手續、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫療服務及監管、補充保險醫療賠款發放的“一站式服務”。

二是管理模式不統一。中國大病保險尚處于初步探索階段，由于各地社保及分公司在設備和管理形式上不同，加之各個保險公司在所有制方式、地緣因素、所在地經濟發展水平的不同，導致了在此過程中出現了各色各樣的運營模式，諸如“佛山醫管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”、“江陰模式”、“廈門模式”、“上海模式”等。個中差異性體現在公司與公司之間運營模式的不同、同一公司內部各子公司之間的不同，這就造成了經營過程的各自為“營”，無法形成統一的管理模式，從而制約了大病醫保這一新項目在更大范圍內的宣傳與推廣。

（四）專業化人才隊伍有缺口

人才資源是第一資源，特別是大病保險更需要高層次的醫學專門人才和綜合管理人才。

一是懂醫學、會設計的專門人才。由于大病保險的專業性較強，離不開醫學人才的充足儲備和選用，對從業人員的醫學專業本領有更過硬的要求，他們要在產品創意、流程設計、費用核查上作出精細化計算，也要在專業培訓、風險評估上一展所長。目前，醫學專業化人才隊伍的匱乏是大病保險的“短板”。

二是有頭腦、會經營的綜合管理人才。大病醫療保險普遍奉行非營利性的“保本微利”原則，必須考慮“邊際成本”問題，而要想在大病保險領域實現收支基本平衡實屬不易，不少保險公司在參與大病保險過程中由于管理人才的匱乏，導致出現連年虧損的現象。綜合管理人才需要在財務核算、業務分析、信息統計等方面提供支持，避免由于管理方法的問題為保險機構帶來不必要損失。如現行的一些公司在醫保服務中大都通過向公估機構支付第三方公估費用來實現順利運營，而缺乏公司自主組建的管理人才隊伍，在大病保險利潤水平較低的情況下，保險公司還要提供高昂的公估費用，這無疑是雪上加霜。如果保險機構可以在內部自主組建一支業務能力強、綜合素質好的公估團隊，不僅可以節約成本、還可以提高工作效率。

（五）招標投標操作過程不夠透明

中國大病保險采取的政策是由政府來制定市場規則、組織購買、協調管理，而委托商業保險機構發揮專業優勢進行市場運營。政府在委托商業保險機構承擔大病保險的過程中，除了市場準入和退出的政策制定、稅收優惠、保險公司的經營水平權量之外，招標和退標工作顯得尤為重要。大病保險的價格是在對商業保險機構的招標中形成的，市場價格可以高于價值，也可以低于價值，若價格過低，保險公司就容易出現虧損，降低經營的可持續性。若價格過高，企業利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務和管理的動力。在大病保險招標中，政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，就導致這種針對公共產品的銷售供給在進行市場化運作的過程中出現壓價抬價投標的惡性競爭。一些效益不好、經營管理不科學的商業保險機構為了從中分得“一杯羹”，在供給中極易采取價格為主的爭奪戰，惡性的價格競爭使產品交易費率與真實費率嚴重背離，這種大病保險的“搭便車”現象，就是休謨提出的“公共悲劇”。

三、大病保險可持續發展的對策

（一）規范行業監管機制

一是統一標準，規范口徑，實現公平競標。要制定科學有序的籌資政策，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。大病醫療保險需要綜合實力強、經營網點多、開辦經驗豐富的大型保險公司來經營，招標時要適當提高準入門檻，同時適度降低保險價格的評分權重，提高保險公司的綜合實力、資質經驗、服務方案等方面的權重；要建立價格動態調整機制，把合作期限適當延長到三至五年，以增加大病醫療保險經營的穩定性和服務的持續性。

二是建立政府牽頭、多方聯動協作監管機制。要盡快建立由人力資源社會保障部門牽頭的、政府其他相關部門、保險機構參加的多方聯動監管協作機制，共同加強監督管理，切實維護基金安全。如成立多級“大病醫療保險監督管理檢查小組”，特別是建立全國、省區、市縣大病醫療保險監督管理檢查小組，著力對大病醫療保險定點醫療機構的醫療規范、商業保險機構的基金使用情況、商業保險公司參與管理和服務等情況進行監督檢查，及時發現問題并提出改進意見，保障保險基金安全持續運行。通過監管，對于考核不合格的醫療保險機構，責令限期整改或進行退標賠償，以規范大病保險市場退出機制。

（二）建立風險聯動機制

一是風險控制前移機制。是指從保險公司將參與醫療事件的關口前移，改變其存在監控盲區被動局面。要把被保險人就醫時的“先付后審”轉變為“先審后付”，即承保者預先估算賠付額，按比例支付給與之合作的醫療機構，醫療機構在認同后以預先約定的固定費用負責病人的全部醫療保健，這就使得保險公司在醫療行為之前作出了風險規避，而醫療機構在這樣的機制下勢必考慮自身的經營管理，減少醫療成本，節約醫療資源。這既是監控機制，又是利益互補機制，使雙方形成一個唇齒相依的“利益共同體”。

二是多方聯合辦公機制。政府要積極推進醫藥管理體制改革，醫療體制改革是一個全球性難題，突出的表現在醫藥關系的處理上，它是最難啃的一塊“硬骨頭”，解決好這一問題是化解大病風險的關鍵；保險公司要聯合醫保局相關人員對各等級定點醫院開展醫院巡查及醫療行為監控工作，秉承“保必須、防奢侈”的理念，建立駐院代表的日常巡查制度、評估專家審核制度，對于特需服務費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等可不予報銷，避免由于過度用藥、奢侈治療帶來的損失。

（三）以人才培養機制提升大病保險管理服務水平

一是技術型人才的培養。技術型人才主要指熟知醫療流程、疾病種類、醫療成本、醫藥價格，能夠根據不同病情作出準確分析，精算醫療費用，預知賠付額度；同時能夠在險種開發、流程設計、專業培訓、客戶服務方面滿足市場需要。如人保財險廣東佛山分公司與佛山市社保局共同組建了一支由150名醫學專家組成的“醫療專家庫”，通過醫療專家庫對定點醫療機構參保病人住院病歷進行抽查評審，及時發現定點醫療機構亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告，這對全面提升醫療保險的保障水平、服務水平和監管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培養。管理型人才主要是針對補充醫療保險的管理體制，能夠科學探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益，能夠在最短時間內做出讓投保者滿意的“一站式服務”；降低人才引進和聘用成本，尋求更為合理的經辦代理途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍本進行全面改進，從而在全國或較大區域內實現廣泛推廣。

（四）加強對被保險人的道德習慣和非道德習慣的宣傳引導

被保險人自參與基本醫療保險那一刻起，他就自動參與了大病醫療保險。被保險人的道德習慣主要體現在投保人的誠信意識淡薄，常會出現隱瞞病情而帶病投保、動用人情套取保險金、謊報虛報病情、過渡進行無必要的保健醫療或整容醫療、故意不履行告知義務等。而被保險人的非道德習慣主要體現在個人無意識的生活方式和行為習慣上，一些不良的生活習慣、不合理的飲食結構、不良的有害嗜好往往會對被保險人的身體健康造成危害，這就為大病發病埋下了禍根，從而導致疾病的發生率提高，客觀上增加了醫療服務的需求。保險公司要針對這種情況開展豐富多樣的宣傳引導，對于因為被保險人的道德習慣造成的欺詐保險事件，保險公司應加強宣傳，事先聲明告知投保人保險方有拒絕或減少賠付的權利。對于由于非道德行為習慣造成的客觀保險事件，保險公司應主動引導，多對他們進行自我保健教育，如承保前的預防教育宣傳、承保中的公益廣告宣傳，以增加投保人的保健常識和健康知識，減少就醫事件發生的概率。如太倉模式就是秉承“健康保險+健康管理”的先進理念和實行“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”三位一體的風險管理技術涵蓋醫療費用的發生全過程，進一步提升了醫保基金的安全性。

參考文獻：

[1] 劉瑋.企業補充醫療保險市場化運行的嵌入性分析[D].西安：西北大學，2011.

[2] 陳新中，俞云.補充醫療保險體系建設及其路徑選擇[J].醫保天地，2010，（1）.

[3] 周李海.中國城鎮商業醫療保險與社會醫療保險融合對接問題研究[D].南昌：南昌大學，2010.

[4] 趙翠紅.醫療保險的道德風險控制機制研究[D].成都：西南財經大學，2005.

[5] 李文群.大病保險屬性、供給及發展策略探討[J].保險研究，2012，（10）.

[6] 章瑛，周霓.中國商業醫療保險中的道德風險及對策[J].保險研究，2010，（8）.

[7] 黃丞.“醫療合謀”內在機理的數理分析[J].武漢理工大學學報，2005，（5）.

[責任編輯 陳麗敏]