革命老區(qū)基本公共服務(wù)均等化研究

摘要：實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，是政府的義務(wù)和責(zé)任。基本公共衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系到民生，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、公共財(cái)政供給和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善以及區(qū)域間、城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等原因，閩西革命老的基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較為嚴(yán)重的非均等化現(xiàn)象。應(yīng)消除城鄉(xiāng)體制分割，完善政府主導(dǎo)下的公共服務(wù)體制，健全財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，提高地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，并大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以緩解區(qū)域間、城鄉(xiāng)間基本公共服務(wù)的不均等，加快革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：基本公共服務(wù)均等化；閩西革命老區(qū)；公共衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公共財(cái)政保障機(jī)制；財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

中圖分類號(hào)：F062.6；F127 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：16748131（2013）06004508一、引言

二十世紀(jì)初，英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古開創(chuàng)了福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的完整體系。為實(shí)現(xiàn)福利最大化的目標(biāo)，庇古考慮到兩個(gè)問題：一是個(gè)人實(shí)際收入的增加會(huì)使其滿足程度增大，二是轉(zhuǎn)移富人的貨幣收入給窮人會(huì)使社會(huì)總體滿足程度增大。據(jù)此，他提出了兩個(gè)基本命題：國民收入總量越大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就越大；國民收入分配越是均等化，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利也就越大。庇古的國民收入均等化思想對(duì)基本公共服務(wù)均等化具有啟示性意義，政府理應(yīng)通過基本公共服務(wù)均等化來實(shí)現(xiàn)全社會(huì)福利最大化。基本公共服務(wù)均等化包含兩個(gè)方面：一是居民享受基本公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，如公民都有平等享受義務(wù)教育的權(quán)利；二是居民享受基本公共服務(wù)的結(jié)果均等，如每一個(gè)公民無論住在什么地方，城市或是鄉(xiāng)村，享受的義務(wù)教育和醫(yī)療救助等公共服務(wù)，在數(shù)量和質(zhì)量上都應(yīng)大體相等。

基本公共服務(wù)非均等化現(xiàn)象在世界許多國家都不同程度地存在，由于各國國情不同，對(duì)均等化的定義也存在一定差異。加拿大政府在1957年建立了財(cái)政均等化項(xiàng)目，并且于1982年將財(cái)政均等化納入憲法；美國和加拿大在教育、失業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老和住房等方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)均等化；而德國的均等化包括國家層面上的均等化和區(qū)域?qū)用嫔系木然瑢?duì)于國家意義上的均等化，人們把其稱為全國一致的生活標(biāo)準(zhǔn)；英國于2006年頒布了均等化法案（Equality Act），并且英國衛(wèi)生部從20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行均等化的影響評(píng)價(jià)， 主要是測定健康均等化策略的進(jìn)展情況。從以上各國均等化政策措施來看，內(nèi)容基本上包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、義務(wù)教育、社會(huì)保障等關(guān)系居民基本生活保障的各方面。西方發(fā)達(dá)國家政府雖然積極推行公共服務(wù)均等化政策與措施，但缺乏對(duì)公共服務(wù)均等化系統(tǒng)而直接的研究。

實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化不僅是公共財(cái)政，也是中國政府追求的目標(biāo)之一。在我國有關(guān)政府文件對(duì)基本公共服務(wù)均等化的主要規(guī)定有：2005年10月11日的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃的建議》和2006年10月11日的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》，提出“完善公共財(cái)政制度，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化”，明確指出必須全社會(huì)努力實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，并把教肓、衛(wèi)生、文化等8個(gè)方面列入公共服務(wù)范疇。2007年10月15日， 胡錦濤在黨的“十七大”報(bào)告中強(qiáng)調(diào)：“縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。”其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系到民生。2008年吳儀在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上提出：“必須把發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生作為長期的戰(zhàn)略重點(diǎn)，努力實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化”。國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的概念：“是指全體城鄉(xiāng)居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。 2013年4月4日，在“全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)全體會(huì)議”上，李克強(qiáng)總理指出，要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

國內(nèi)學(xué)者近年來對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究較多，但定義尚未統(tǒng)一。常修澤（2007）認(rèn)為，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵：一是全體公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)應(yīng)該均等，二是全體公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果應(yīng)該大體相等。沈楠（2008）認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府要為社會(huì)公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、最終大致均等的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。劉瓊蓮（2009）認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一項(xiàng)反映與體現(xiàn)公共性的制度安排，是基于公平正義原則和現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而提出的，可以確保全體社會(huì)成員享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，實(shí)現(xiàn)全體社會(huì)成員在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的大致均等。但總體來看，還缺乏基于實(shí)地調(diào)研材料的實(shí)證研究和案例分析，尤其是專門針對(duì)落后地區(qū)的研究更為不足。

革命老區(qū)從國家的、黨的歷史看有著特殊的地位，但由于歷史、地理等各種原因很多革命老區(qū)目前還處于比較落后的狀態(tài)，革命老區(qū)的發(fā)展是我國當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的一個(gè)重要問題。實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化是老區(qū)人民實(shí)現(xiàn)憲法所賦予的基本訴求，因此，提高政府的公共服務(wù)能力，提供基本而有保障的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化已成為目前促進(jìn)革命老區(qū)發(fā)展的重大課題。因此，本文以閩西革命老區(qū)龍巖市為例，全面分析其基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及其非均等化的原因與問題，進(jìn)而提出對(duì)策建議，以豐富有關(guān)研究，并為革命地區(qū)推進(jìn)公共服務(wù)均等化提供參考和借鑒。

二、閩西革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

中國革命老區(qū)分布全國27個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的1 300多個(gè)縣（市、區(qū)）。在戰(zhàn)爭年代，老區(qū)人民養(yǎng)育了中國共產(chǎn)黨及其領(lǐng)導(dǎo)的人民軍隊(duì)，提供了長期堅(jiān)持斗爭的所需要的人力、物力和財(cái)力，為壯大革命力量和取得最后勝利付出了巨大犧牲。 閩西革命老區(qū)是原中央蘇區(qū)的重要組成部分，是全國十一個(gè)著名革命老區(qū)之一。龍巖市所轄的新羅區(qū)、漳平市、長汀縣、永定縣、上杭縣、武平縣和連城縣七個(gè)縣（市、區(qū)）均為原中央蘇區(qū)，因位于福建省西部而通稱閩西。

近年來，福建省政府及老區(qū)政府實(shí)施了一系列“老區(qū)優(yōu)先，適當(dāng)傾斜”的扶持政策，在投資、硬件建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)和新農(nóng)合建設(shè)等方面做了不少實(shí)事，龍巖市基本公共衛(wèi)生服務(wù)取得了較大的改善和發(fā)展，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.加大投資，強(qiáng)化硬件建設(shè)

龍巖市于2002年底啟動(dòng)實(shí)施“百院建設(shè)、千人培訓(xùn)”工程。“百院建設(shè)”即重點(diǎn)加強(qiáng)100多所農(nóng)村衛(wèi)生院建設(shè)，投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備；“千人培訓(xùn)”即為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員等1 000名，并連續(xù)多年把它列入為民辦實(shí)事項(xiàng)目。截至2007年末，龍巖市共有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（不含門診部及診所）186個(gè)，其中醫(yī)院31個(gè)、衛(wèi)生院126個(gè)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)8個(gè)；全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有床位8 164張，其中醫(yī)院和衛(wèi)生院7 717張；農(nóng)村有醫(yī)療點(diǎn)的村數(shù)占總村數(shù)的93.77%；市級(jí)財(cái)政投入200萬元，為17個(gè)衛(wèi)生院配置醫(yī)療設(shè)備284臺(tái)（件），至2007年底，該項(xiàng)目累計(jì)投入1 365.48萬元，為74所衛(wèi)生院添置醫(yī)療設(shè)備931臺(tái)（件）；各幫扶單位共向接受幫扶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈(zèng)送醫(yī)療設(shè)備539臺(tái)（套）、經(jīng)費(fèi)10.6萬元；縣以上醫(yī)院對(duì)口支援衛(wèi)生院工作已經(jīng)覆蓋全市125所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；市財(cái)政撥出100萬元，市衛(wèi)生局籌集9.2萬元，爭取中國初保基金會(huì)捐贈(zèng)56萬元，為全市14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院配備救護(hù)車等，衛(wèi)生院的診療條件得到改善。

2.強(qiáng)化培訓(xùn)與教育，注重醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量與質(zhì)量，提升醫(yī)護(hù)人員待遇

一是培訓(xùn)當(dāng)?shù)厝藛T。2007年年末，龍巖市共有衛(wèi)生技術(shù)人員8 087人，其中醫(yī)生3 463人、注冊(cè)護(hù)士2 996人、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員3 263人；選送144人次到省、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，組織了298名衛(wèi)生技術(shù)人員參加市級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)療技術(shù)骨干4 978人次，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提升。同時(shí)，大力開展鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，投入100萬元，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生3 082人次，參訓(xùn)率達(dá)到100%。

二是選派醫(yī)務(wù)人員支持。2007年，福建省委、省政府實(shí)施了“選派千名醫(yī)師幫扶衛(wèi)生院”為民辦實(shí)事項(xiàng)目，龍巖市委、市政府開展了“百名醫(yī)生幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，省政府和廈門市選派了106名醫(yī)師進(jìn)駐龍巖90所衛(wèi)生院，龍巖市縣級(jí)以上醫(yī)院選派100名醫(yī)師幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，市財(cái)政按照每名醫(yī)師5 000元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下派醫(yī)生累計(jì)完成門診40 234人次，開展各種手術(shù)305臺(tái)，組織開展義診111次，舉辦學(xué)術(shù)講座106場，開展適宜新技術(shù)44項(xiàng)。

三是改善、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇。龍巖市還在2005年出臺(tái)《龍巖市實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生享受政府津貼的意見》，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生員實(shí)行政府津貼補(bǔ)助。2007年共有2 194名鄉(xiāng)村醫(yī)生享受政府津貼，累計(jì)發(fā)放政府津貼228.474萬元。這些實(shí)際有效的措施提升了醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量，穩(wěn)定了醫(yī)療隊(duì)伍，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍。

3.促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

2007年，龍巖市新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)全覆蓋，人均籌資水平由上年的50元提高到60元，各縣（市、區(qū)）調(diào)整補(bǔ)償起付線、封頂線及補(bǔ)償比例，提高農(nóng)民受益率。截止2007年底，全市參合農(nóng)民199.56萬人，參合率85%（2008年達(dá)95%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村覆蓋率達(dá)100%；全市總補(bǔ)償10.2萬人次，補(bǔ)償金額8 201.48萬元，人均補(bǔ)償803元，補(bǔ)償總額占到參合農(nóng)民住院總費(fèi)用的30%。2009—2012年，衛(wèi)生項(xiàng)目總投入21.06億元；中央、省、市財(cái)政安排人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從15元提高到25元；115所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1 349個(gè)村衛(wèi)生室完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；人均財(cái)政補(bǔ)助由2008年的80元上升到2012年的240元，住院補(bǔ)償比例提高，重大疾病補(bǔ)償達(dá)20萬元（見表1）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院報(bào)銷的總體比例分別提高到50%和75%以上，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。

三、閩西革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化

由于體制、政策、運(yùn)行機(jī)制及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給不足，閩西老區(qū)仍存在較為嚴(yán)重的非均等化現(xiàn)象，概括起來主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化，公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展失衡，矛盾突出

基本公共衛(wèi)生服務(wù)在許多方面表現(xiàn)出巨大的城鄉(xiāng)差異，如醫(yī)療資源、衛(wèi)生籌資、健康消費(fèi)、醫(yī)療保障等的不均等，這不僅影響到國民健康，也帶來一系列社會(huì)問題。

（1）城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置的非均等化。現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方式使城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化現(xiàn)象日益加劇，城鄉(xiāng)區(qū)別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度更加劇了這種非均等化現(xiàn)象。大量醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在城市，尤其是中心城市。2011年末閩西老區(qū)共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)591個(gè)，其中醫(yī)院34個(gè)、衛(wèi)生院115個(gè)；衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員13 383人，其中醫(yī)生4 471人；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位12 261張，其中醫(yī)院和衛(wèi)生院11 604張。龍巖市政府所在地——中心城市新羅區(qū)病床數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)師（士）數(shù)和護(hù)師（士）數(shù)則分別占全地區(qū)總額的36.41%、42.11%、42.52%和46.33%，人均擁有量均超過全省平均水平甚至全國平均水平。各縣、市的衛(wèi)生服務(wù)資源也同樣集中在縣、市政府所在地。而農(nóng)村則實(shí)行“新農(nóng)合”制度，2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員僅占全地區(qū)總數(shù)的13.44%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距較大。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出，2011年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出為561元，農(nóng)村居民為350元，相差211元，城鎮(zhèn)居民是農(nóng)村居民的1.6倍；其中連城縣相差最多，城鎮(zhèn)居民支出972元，比農(nóng)村居民支出高出649元，是農(nóng)村居民的3倍；其余各縣、市（永定縣例外）城鎮(zhèn)居民均高于農(nóng)村居民。

（3）最終消費(fèi)支出中城鎮(zhèn)居民公共醫(yī)療消費(fèi)支出和醫(yī)療保健類支出高于農(nóng)村居民。2011年公共醫(yī)療和醫(yī)療保健類支出中城鎮(zhèn)居民分別為65 605萬元和67 941萬元，農(nóng)村居民分別為41 482萬元和51 659萬元；城鎮(zhèn)居民人均公共醫(yī)療消費(fèi)支出540元，是農(nóng)村居民309元的1.75倍；兩項(xiàng)人均支出加起來，城鎮(zhèn)居民的1 099元比農(nóng)村居民的693元多406元，城鎮(zhèn)居民是農(nóng)村居民的1.59倍。

2.區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、范圍不一，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重滯后

由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)各縣（市、區(qū)）之間存在差距。2011年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新羅區(qū)千人床位、千人醫(yī)師、千人衛(wèi)生技術(shù)人員、千人護(hù)士等各項(xiàng)指標(biāo)都明顯高于其他各縣市水平和全地區(qū)平均水平（見表2）。

各縣（市、區(qū)）每千人擁有病床數(shù)相差較大，千人床位最多的新羅區(qū)與最少的上杭縣相差3.32倍；千人醫(yī)師最多的新羅區(qū)與最少的武平縣相差4.6倍；每千人衛(wèi)生技術(shù)人員最多的新羅區(qū)與最少的武平縣相差4.04倍；每千人擁有護(hù)士也是新羅區(qū)最高，其他縣市都低于全地區(qū)平均水平。

3.城鄉(xiāng)不同收入群體之間基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距大

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別還表現(xiàn)在不同收入群體間的非均等化。以人均收入將城鎮(zhèn)居民家庭分為七個(gè)組：最低收入戶、低收入戶、中等偏下、中等收入、較高收入、高收入戶和最高收入戶，從表3中看出，七個(gè)組中醫(yī)療保健支出最少的只有286元，最多的有2 282元，相差8倍；同時(shí)，收入水平低的家庭醫(yī)療保健支出比例也低，收入水平高的家庭醫(yī)療保健支出比例也高，最低收入家庭的醫(yī)療保健支出占其服務(wù)性消費(fèi)支出20%，而最高收入家庭的醫(yī)療保健支出占其服務(wù)性消費(fèi)支出的32%。

四、閩西革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的主要原因

閩西革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化問題，究其原因，主要有以下幾個(gè)方面。

1.城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和公共財(cái)政的體制性原因

（1）城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，長期實(shí)行“城鄉(xiāng)分治”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制，供給制度城鄉(xiāng)二元分割。政府按照兩種不同體制進(jìn)行管理，在基本公共服務(wù)的提供方面對(duì)城鄉(xiāng)實(shí)行分而治之的政策，這種制度安排的不合理，使城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)差距日益擴(kuò)大，非均等化現(xiàn)象愈顯突出。

（2）公共財(cái)政供給體制。目前各級(jí)政府事權(quán)與財(cái)力不匹配，中央財(cái)政收入和支出占整個(gè)國家財(cái)政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，這種非對(duì)稱性財(cái)政結(jié)構(gòu)不利于實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，各級(jí)政府事權(quán)劃分不清，責(zé)任不明，錯(cuò)位現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

2.財(cái)政轉(zhuǎn)移支付不夠科學(xué)，缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)均等化考核體系

轉(zhuǎn)移支付的模式主要有三種，一是自上而下的縱向轉(zhuǎn)移，二是橫向轉(zhuǎn)移，三是縱向與橫向轉(zhuǎn)移的混合。目前政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移支付基本上是縱向的方式。同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付制度存在缺陷，主要表現(xiàn)在：一是制度的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)不夠科學(xué)，主要體現(xiàn)在稅收返還、結(jié)算補(bǔ)助、體制內(nèi)補(bǔ)助、專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付和增量轉(zhuǎn)移支付，形式過多但缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制；二是在制度的執(zhí)行和監(jiān)督環(huán)節(jié)上存在不足，缺乏有效的均等化財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體系，主要表現(xiàn)在專項(xiàng)撥款和結(jié)算補(bǔ)助的分配缺乏規(guī)范科學(xué)的法規(guī)依據(jù)和合理的分配標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上反映了“有問題”的支出和收入劃分，轉(zhuǎn)移支付被視為修補(bǔ)政府間收支劃分不足的工具，與財(cái)政均等化目標(biāo)嚴(yán)重偏離；三是在實(shí)際操作中受人為因素影響也較大，并且當(dāng)轉(zhuǎn)移支付資金一旦到了受助方的地方政府手中，對(duì)地方政府如何分配和使用這些資金缺乏監(jiān)督，存在資金被擠占、挪用、截留、沉淀和“權(quán)力尋租”等現(xiàn)象，缺乏對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的考核體系。

3.區(qū)域間、城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡

（1）區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入往往受政府財(cái)力的影響，而區(qū)域間財(cái)力不均衡現(xiàn)象較為突出，人均財(cái)力差異較大。從各縣（市、區(qū)）的GDP數(shù)字來看，最高的新羅區(qū)與最低的武平縣相差5.52倍；人均GDP最高的新羅區(qū)與最低的長汀縣相差2.69倍；從財(cái)政收入來看，總收入最高的新羅區(qū)與最低的連城縣相差5.57倍，人均財(cái)政收入最高的上杭縣與最低的連城縣相差2.90倍；財(cái)政總支出最多的上杭縣與最低的連城縣相差2.20倍。

（2）城鄉(xiāng)居民收入水平差距明顯。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民人均收入，這種差距直接影響到基本公共衛(wèi)生支出。由表5可知，近四年來城鄉(xiāng)居民收入都在逐年提高，但并沒縮小城鄉(xiāng)之間的這種差距，一直保持在2.6倍左右，而且城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民收入差距絕對(duì)數(shù)呈加大趨勢。

五、推進(jìn)閩西革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的對(duì)策建議

1.切實(shí)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，消除城鄉(xiāng)體制分割，完善政府主導(dǎo)下的公共衛(wèi)生服務(wù)體制，建立健全革命老區(qū)公共財(cái)政保障機(jī)制

（1）逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供均等的基本公共服務(wù)。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生活等各方面影響深刻而廣泛。在分割的二元體制下，農(nóng)村居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)難以滿足。因此，在實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，要加快戶籍制度改革，統(tǒng)一城鄉(xiāng)戶籍管理，徹底改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，為實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策奠定重要的制度基礎(chǔ)；要充分重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，制定政策時(shí)傾向貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)；另外，要建立城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善政府主導(dǎo)下的公共服務(wù)體制，做到籌資標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一致、參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平城鄉(xiāng)均等化。

（2）建立健全革命老區(qū)公共財(cái)政保障機(jī)制。公共財(cái)政均等化是基本公共服務(wù)均等化的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，基本公共服務(wù)均等化是公共財(cái)政“公共性”的重要體現(xiàn)。要按照不斷強(qiáng)化公共服務(wù)和逐步實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化的要求，深化財(cái)政體制改革，健全公共財(cái)政體制，解決各級(jí)政府的財(cái)政收支分配問題，形成可持續(xù)的農(nóng)村基本公共服務(wù)財(cái)政支持機(jī)制。革命老區(qū)在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程中，要優(yōu)化公共財(cái)政投向，以財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整引導(dǎo)國民收入分配結(jié)構(gòu)優(yōu)化；在城鎮(zhèn)化過程中，要建立向農(nóng)村傾斜的投入保障機(jī)制，“老區(qū)優(yōu)先，適當(dāng)傾斜”，逐步提升財(cái)政對(duì)革命老區(qū)基本公共服務(wù)的保障水平。

2.健全對(duì)農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，提高政策的整體協(xié)調(diào)力度，完善政策配套措施，緩解區(qū)域間、城鄉(xiāng)間基本公共服務(wù)的不均等

轉(zhuǎn)移支付制度就是均衡各級(jí)預(yù)算主體間收支規(guī)模不對(duì)稱的預(yù)算調(diào)節(jié)制度，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度是實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要途徑。我國目前仍實(shí)行不是很規(guī)范的轉(zhuǎn)移支付制度，其主要制約因素，一是各級(jí)政府的職責(zé)和事權(quán)尚未明確劃分，難以確定標(biāo)準(zhǔn)的收支概念；二是我國的中央財(cái)政仍十分困難，使轉(zhuǎn)移支付制度缺乏充足的財(cái)力支持；三是由于體制、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、自然環(huán)境和人口狀況等因素影響，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差很大，發(fā)展能力存在極大差別。

合理有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，應(yīng)以不同區(qū)域間存在的財(cái)政能力差異為基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)各地區(qū)公共服務(wù)水平的均等化為宗旨，以公平原則、效率原則和法治原則調(diào)整政府間財(cái)政關(guān)系。要合理劃分各級(jí)政府間的事權(quán)、財(cái)力、財(cái)權(quán)，規(guī)范省級(jí)政府以下政府間轉(zhuǎn)移支付制度。各級(jí)政府要加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政支持力度和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助和支持；同時(shí)，要加強(qiáng)地區(qū)之間的橫向轉(zhuǎn)移支付，富裕的地方政府應(yīng)依法向財(cái)力不足的地方政府提供轉(zhuǎn)移支付，使縱向轉(zhuǎn)移支付與橫向轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合，就可緩解區(qū)域間、城鄉(xiāng)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不均等。

3.提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，堅(jiān)持民生優(yōu)先，消除貧困，用公共服務(wù)均等化推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，建立讓老區(qū)人民滿意、使老區(qū)人民受惠的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系

基本公共服務(wù)的水平取決于兩個(gè)變量，一是經(jīng)濟(jì)能力，二是制度安排。財(cái)力均等化是實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)，是城鄉(xiāng)居民享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有力保障。在革命老區(qū)還面臨著資金嚴(yán)重不足的問題，因此要加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入就必須發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)自身發(fā)展動(dòng)力和能力。

龍巖是距離廈門最近的“內(nèi)陸鄰海”城市，也處于海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)的延伸兩翼，具有明顯的區(qū)位優(yōu)勢，在提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上具有外部和內(nèi)部的巨大潛力和空間。老區(qū)政府要充分使用國家《關(guān)于福建省中央蘇區(qū)、革命老區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)范圍有關(guān)問題的復(fù)函》的政策支持和國家發(fā)改委對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)老區(qū)環(huán)境保護(hù)與生態(tài)建設(shè)、自主創(chuàng)新和結(jié)構(gòu)調(diào)整等的項(xiàng)目支持。在國家鼓勵(lì)東部地區(qū)率先發(fā)展、支持福建省加快建設(shè)海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)等重大戰(zhàn)略部署中，福建省及地方政府要緊緊抓住歷史機(jī)遇，統(tǒng)籌安排生產(chǎn)力布局，用重大產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目為海西建設(shè)提供產(chǎn)業(yè)支撐，帶動(dòng)閩西老區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，增加老區(qū)居民收入，讓老區(qū)人民受惠。

4.大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，吸收社會(huì)組織、個(gè)人等參與公共衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)新社會(huì)管理模式，形成一種多主體合作供給的醫(yī)療服務(wù)體系

改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制和方式發(fā)生了一系列變化，其中一個(gè)重要的變化就是民間資本的進(jìn)入及發(fā)展。2009年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案明確將“形成多元辦醫(yī)格局”列入醫(yī)改“總體目標(biāo)”。2012年《國務(wù)院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委關(guān)于2012年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作意見的通知》（國發(fā)〔2012〕12號(hào)），鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入教育、醫(yī)療等領(lǐng)域。這些意見、方案等無疑為我國基本公共服務(wù)均等化注入了新的動(dòng)力。

革命老區(qū)地方政府要切實(shí)消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，創(chuàng)新社會(huì)管理模式，構(gòu)建民間組織參與公共服務(wù)的綜合性政策支持體系，提升民間組織的可持續(xù)發(fā)展能力；鼓勵(lì)、引導(dǎo)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，通過多元化辦醫(yī)格局，引導(dǎo)有能力、有條件的社會(huì)力量投資醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，形成一種多主體合作供給的醫(yī)療服務(wù)體系，加快革命老區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程。

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