從中醫辨證論治分期治療新型冠狀病毒肺炎

李 希，蔡艷萍，涂思義，巫雅婷，李麗君

（1. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2. 武漢市金銀潭醫院，湖北 武漢430023）

自2019 年12 月發生的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）以武漢為中心點，向全國各省市迅速蔓延，境外多個國家及地區亦有感染的病例，目前疫情已構成國際關注的突發公共衛生事件，形勢嚴峻［1-2］。 全國一線醫務工作者積極抗擊疫情，筆者作為福建省第一批援鄂醫療隊成員赴武漢抗擊疫情，在現代醫學缺乏有效治療的情況下，通過中醫分期辨證治療，臨床療效尚佳，治愈了一批患者，現將治療心得闡明如下。

1 病因病機

湖北武漢地處長江流域，區域內河湖眾多，素有“千湖之城”之稱，又全省地勢呈三面高起、中間低平、向南敞開、北有缺口的不完整盆地，據統計2019 年全國平均氣溫比常年偏高，降水量較常年同期偏多2.5%［3］，使其濕度和溫度均較同期升高。 冬暖濕重的環境使得乖戾之氣徒生，疫癘之邪肆虐致病。 所以2020 年初武漢此次疫情呈現的特點也以“濕重”或“濕熱重”為主，臨床收治確診的患者中，多見舌體稍胖大，或有齒痕，或厚膩苔甚至腐苔。

此次爆發的疫情，目前主要考慮源于野生動物所攜帶的冠狀病毒，接觸此病毒后多從口鼻而入，表里分傳，又可迅速彌漫三焦，以上焦、中焦多見?！段烈哒摗分性疲骸胺踩丝诒侵畾?，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。 湖北居民久處潮濕之境，濕性重濁黏滯，易困厄脾胃，阻滯氣機；又濕為陰邪，必傷陽氣，使陰寒內生，寒與濕膠結于中焦脾土，脾陽受損，衛氣不固，故而乖戾之氣趁襲，客于其形，發而為病。 寒濕阻滯氣機，宿痰內伏，又感疫癘之邪，致肺失清肅，肺氣上逆作咳，故臨床上可見咳嗽、咳痰、氣喘等癥。本次疫病多見于中老年人群，脾氣虛弱，運化失常，又因久居濕地，水濕代謝紊亂，脾虛濕盛，故亦可見脘悶腹脹、困倦乏力、食少納呆、便質溏軟等表現。

2 分期辨證論治

根據湖北武漢金銀潭醫院感染疾病科收治新冠肺炎患者的臨床表現及基本病機， 可將其分為3期：早期、中期、緩解期。

2.1 早期 病情較輕，病位尚淺，多以干咳、乏力、四肢肌肉酸痛、腹瀉、伴或不伴發熱等表現，舌淡紅，或舌體稍胖大，或邊有齒痕，或白膩苔，多為脾虛寒濕郁肺證。 考慮患者病為初期，病在脾胃，多呈半表半里之勢，治以解肌達邪、健脾化濕。 選用小柴胡湯加減，組方：柴胡12 g，黃芩12 g，姜半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，西洋參15 g，藿香15 g，蒼術9 g，佩蘭9 g，羌活9 g，甘草6 g。 小柴胡湯中柴胡透解邪熱、升陽達表，是為君藥；黃芩苦寒，清泄邪熱，為臣藥；姜半夏和胃降逆，生姜、大棗和胃氣，西洋參補氣養陰、清熱生津，藿香、佩蘭芳香化濕，蒼術辛香燥濕、健脾，羌活解表寒、祛風濕，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。 全方可使邪氣得解，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。

2.2 中期 因濕邪、疫氣入里，困脾閉肺，濕性黏滯，阻遏氣機，濕毒蘊而化熱，可分為濕熱蘊肺、疫毒閉肺兩種證型。

2.2.1 濕熱蘊肺證 多見發熱或身熱不揚， 咳嗽，痰色黃或黃膩，氣喘，胸悶，身重乏力，口干不喜飲，口苦，小便黃，便秘，舌淡紅或紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數。 考慮為外感濕邪，阻于肺絡，肺失宣降，久蘊化熱，濕熱蘊肺所致。治以清熱化濕、宣降肺氣。①臨床上若熱重于濕，可用麻杏石甘湯合蒿芩溫膽湯加減，組方：麻黃9 g，石膏30 g，杏仁9 g，炙甘草6 g，青蒿18 g，黃芩12 g，枳實12 g，竹茹9 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，白術12 g。 其中，麻杏石甘湯以麻黃、石膏聯合為君，麻黃宣肺解表、平喘，石膏清肺熱、生津，兩藥相配，既能宣肺，又能清熱；杏仁與麻黃相配可止咳平喘，又能助石膏沉降下行，為臣藥；炙甘草調和諸藥，調和麻黃、石膏之寒溫，防石膏寒涼太過，護胃氣，為佐使。 蒿芩溫膽湯以青蒿清熱透邪，黃芩清化濕熱，共為君藥；枳實順氣行滯，法半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰，陳皮理氣燥濕，共為臣藥；佐以茯苓、白術健脾滲濕。兩方合用，共奏清泄肺熱、清熱化濕之功效。 ②若濕重于熱，可用達原飲合甘露消毒丹加減。 組方：檳榔9 g，草果12 g，厚樸9 g，黃芩9 g，滑石12 g，綿茵陳15 g，藿香15 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，知母12 g，芍藥12 g，連翹9 g，薄荷6 g，甘草6 g。 其中，達原飲以檳榔散濕邪，使邪速潰，是為君藥；草果辟穢化濁、宣透伏邪，厚樸芳香化濁、理氣祛濕，共為臣藥；三藥共用，可直達膜原，逐邪外出。 甘露消毒丹以滑石、綿茵陳、黃芩三藥為君，滑石、綿茵陳清熱滲濕，黃芩清瀉肺火、解毒；藿香、石菖蒲、佩蘭芳香化濁，共為臣藥；佐以連翹、薄荷輕清透達以散熱，知母清熱生津，芍藥養血合營，為佐藥；使以甘草調和諸藥。 兩方合用，化濕泄熱功效顯著。

2.2.2 疫毒閉肺證 多見高熱或身熱不退或寒熱往來，煩躁不安，胸悶氣促，呼吸窘迫，干咳，少痰，乏力，可伴有喉中哮鳴音，花紋疹點，甚者可有譫妄狂亂，口唇紫黯，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。 治以：清肺解毒、化濁開閉。 予以清瘟敗毒飲加減，組方：石膏30 g，生地黃15 g，黃連6 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，梔子12 g，淡豆豉12 g，淡竹葉9 g，玄參15 g，水牛角15 g，連翹9 g，知母9 g，桔梗9 g，赤芍12 g，石菖蒲15 g，甘草6 g。 清瘟敗毒飲為白虎湯、芍藥地黃湯、黃連解毒湯三方加減而成。方中石膏合知母、甘草以清熱生津；黃連、黃芩、梔子三藥合用，瀉三焦之火；水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍專于涼血解毒化瘀；連翹、玄參、桔梗、甘草清熱透邪利咽；竹葉清心利尿，導熱下行；淡豆豉解毒除煩；石菖蒲芳香化濁。 諸藥合用，既能清熱解毒，又有化濁開閉之效。

2.3 緩解期 患者熱已退，病情趨于穩定，邪氣去之十有八九，而正氣待復，且濕熱病后期易耗氣傷陰血，可分為肺脾氣虛、氣陰兩虛兩種證型。

2.3.1 肺脾氣虛證 見少咳，氣短乏力，神疲食少，大便稍干結或便溏不爽，舌淡紅，苔薄白，脈細或細弱等，可選用六君子湯合生脈散加減，運用培土生金之法，既可益氣健脾，又可益氣補肺，助其宣降，組方：黨參30 g，黃芪30 g，麥冬12 g，五味子6 g，茯苓15 g，白術12 g，陳皮12 g，法半夏9 g，山藥15 g，甘草6 g。 方中黨參甘平，黃芪甘溫，歸肺、脾二經，益肺健脾，共為君藥；麥冬養陰、生津、清肺，白術、茯苓健脾滲濕，為臣藥；陳皮理氣燥濕，法半夏燥濕化痰，山藥健脾益胃，五味子收斂氣機，共為佐藥；甘草補脾益氣，為使藥。 全方共奏益氣健脾生津之效。

2.3.2 氣陰兩虛證 見口干明顯，大便干結，舌嫩紅，苔薄白或少苔，脈細或細弱等，選用沙參麥門冬湯加減，重在酸甘化陰，使津液得復，氣血得暢，血脈得充，正氣內守，邪氣可御。組方：北沙參15 g，麥冬9 g，五味子6 g，天花粉15 g，玉竹15 g，桑葉12 g，扁豆12 g，石斛15 g，黃芪30 g，太子參15 g，甘草6 g。 方中北沙參養陰生津、益肺養胃，黃芪健脾益氣，二者合用益氣養陰，共為君藥；麥冬、天花粉清肺胃之熱，共為臣藥；五味子收斂肺氣，玉竹、石斛、太子參生津止渴，白扁豆和中消食，桑葉輕宣肺熱，為佐藥；甘草味甘而生津，為使藥。 全方可使津液生，燥熱除，諸證自愈。

筆者認為恢復期的患者，由于肺部炎癥損傷，組織結構被破壞，出現肺間質纖維化。 從中醫角度而言，肺之經絡被阻滯，氣血不通，肺絡痹阻，可加用路路通15 g、丹參9 g，以活血通絡，有助于肺臟恢復其宣發肅降。

3 疫病預防

新冠肺炎已出現人傳人的現象，疫病傳染性非常迅速、劇烈［4］。 《溫疫論》云：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。 ”本次疫病主要經飛沫及接觸性傳播， 亦有部分學者認為其可能通過糞口傳播［5］。所以日常生活中要注意戴口罩，勤洗手。 吳有性亦有言：“人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！庇纱丝梢姡卟「腥九c人們體質強弱密切相關，生活中應注意增強體質，節制飲食，勿食用過于油膩、辛辣、生冷及野味之品。 藿香、佩蘭、艾葉等具有芳香避穢之功效，可適當用來煙熏居室。

4 病例介紹

龍某，女，54 歲，2020 年2 月5 日因“間斷發熱10 d，氣促6 d”收治于武漢市金銀潭醫院。 患者自訴10 d 前無明顯誘因急性起病，體溫最高達39 ℃，伴咳嗽、氣喘、乏力，曾就診外院，查胸部CT 示：雙肺多發片狀陰影，考慮病毒性肺炎可能，見圖1。 經抗炎治療后癥狀未見好轉，故轉診至武漢市金銀潭醫院感染科。 該患者為武漢市居民，具有發熱、氣促、乏力等癥狀，胸部CT 符合病毒性肺炎影像學改變，入院診斷為新冠肺炎疑似病例。 予洛匹那韋利托那韋片（克力芝，德國AbbVie Deutschland GmbH& Co. KG，Lot. 1098675）抗病毒及其他對癥治療。2020 年2 月6 日2019-nCoV 核酸檢測陽性， 確診為新冠肺炎。

圖1 2020 年1 月30 日患者胸部CT

2 月6 日初診：患者神志清楚，面色尚可，喘促不寧，乏力，精神、食欲、睡眠欠佳，大便閉結，小便調，自覺發病以來體質量下降（具體不詳），舌質紅，苔黃厚偏干，見圖2，脈滑實。 體溫36.5 ℃，四診合參，本病屬中醫“疫病”范疇，證屬疫毒閉肺、熱結腸腑。治法：清肺解毒，化濁解毒，輔以通腑泄熱。治以清瘟敗毒飲加減，處方：檳榔10 g，草果6 g，生大黃6 g，生石膏15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，瓜蔞15 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，淮山藥15 g，蒼術10 g，茯苓15 g。 3 劑（2020 年2 月6 日—8 日），水煎服，日1 劑，早晚飯后溫服。

圖2 2020 年2 月6 日初診舌苔

2 月9 日二診：藥后飲食尚可，氣喘明顯好轉，新見胸中悶痛，陣發性干咳，偶咳少許白黏痰，大便硬結難解。 舌紅、苔黃厚較前好轉，見圖3，脈滑數。治以宣肺降氣、清熱化痰、佐以理氣。 處方：黃芪30 g，白術20 g，枳實9 g，白果9 g，蜜麻黃9 g，款冬10 g，法半夏9 g，桑白皮10 g，茯苓15 g，紫蘇子12 g，杏仁9 g，厚樸9 g，砂仁6 g，生大黃6 g，元胡15 g。 3 劑（2020 年2 月9 日—11 日），水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

圖3 2020 年2 月9 日二診舌苔

2 月12 日三診：患者藥后諸癥緩解，咳嗽漸復，繼續隔離調治。

按語：患者以“間斷發熱、氣促、乏力、大便不通”為主要癥狀，再結合流行病學史，影像學改變以及2019-nCoV 核酸檢測結果以及舌苔脈象等，西醫確診為新冠肺炎，中醫診斷為“疫病”，證屬疫毒閉肺證。 患者平素體虛，不慎感染疫毒，閉阻肺竅，肺之宣肅功能失司，邪熱壅肺，肺氣上逆見喘促；肺與大腸相表里，肺熱移腸，實熱內盛，燥屎內結，腑氣不通，氣機升降失常，故見食欲不振、大便閉結之象。舌質紅，苔黃厚干，脈滑實，乃疫毒熱盛之征。疫病以祛邪為第一要義，方取清瘟敗毒飲加減，以清肺解毒，化濁開閉，通腑泄熱。 二診時考慮疫毒壅閉肺氣，不得宣降，郁而化熱，故胸中悶痛；疫毒閉阻肺氣，肺失宣降，肺氣上逆，故見干咳陣發，偶咳少許白黏痰；大便由閉結不通轉為硬結難解，可見胃腸積熱，大腸燥屎可通，遂調整處方，故改用定喘湯加減，以宣肺降氣、清熱化痰、佐以理氣，繼續隔離治療。

肺為嬌臟，易受疫毒邪氣侵襲，新冠肺炎屬中醫“疫病”范疇，病位主要在肺。 明代張景岳云：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”；清代葉天士云“在肺為實，在腎為虛”；《類證治裁》又云“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”。 縱觀患者病情發展變化，均有實喘存在，應以祛邪為首要，以保證肺宣發肅降功能正常；肺與大腸相表里，肺的宣發肅降有助于大腸傳導通降，大腸的傳導功能有利于肺的宣發肅降，二者相輔相成，故在治肺同時要兼顧通降腑氣，臟腑同治，獲效快捷。 由此可見，宣通氣機貫穿本病治療整個過程。

5 小 結

筆者認為新冠肺炎當屬中醫學中“疫病”范疇，本病傳染性強，起病急，傳變快，其發病與濕、寒、熱、毒相關，其中以濕氣最為關鍵，病位主要在肺臟，又有涉及脾臟。 治療上因注重分期辨證論治，以驅邪為主，但又要輔以益氣養陰，攻補兼施，才能取得良好效果。 新冠肺炎傳染性強，亦有部分患者起病隱匿，于其潛伏期可傳染他人，群眾要注意做好防護，才能阻斷疫情的傳播。