進展期胃癌根治術后腹腔淋巴漏并腹腔感染誤診的臨床分析

蒙海清

進展期胃癌根治術后腹腔淋巴漏并腹腔感染誤診的臨床分析

蒙海清

目的探討進展期胃癌根治術后臨床出現腹腔淋巴漏和腹腔感染的原因和預防方法。方法通過回顧性分析龍勝縣人民醫院自2009年1月～2012年6月的進展期胃癌根治術后的腹腔淋巴漏和腹腔感染患者的誤診情況進行總結。結果胃癌根治術后患者發生淋巴漏的概率為0.92%，發生淋巴漏的時間約為5d，最大引流量為每日8000ml，我院的30例患者中有28例患者經保守治療后痊愈，有2例再次手術治療，其中1例患者因淋巴漏未愈最終衰竭死亡。結論根據我院對誤診現象的總結與分析，造成進展期胃癌根治術后腹腔淋巴漏和腹腔感染的誤診的原因有很多，與腫瘤的分期、患者貧血和低蛋白血癥、手術方式的選擇等有關，臨床治療上通過引流能夠有效減少誤診的幾率。

進展期；胃癌根治術；腹腔淋巴漏；腹腔感染

1 資料與方法

1.1 一般資料在我院2009年1月～2012年6月期間治療的進展性胃癌患者共3247例，手術后發生淋巴漏的患者共30例，診斷依據日本第13版的胃癌處理規約分期標準[1]，其中男24例，女6例，年齡35～75歲，醫院針對患者的情況選擇的手術方式為D2者26例、D3者4例，手術時間2.5～6.5h，平均時間為3.5h。

1.2 方法我院胃癌根治術后腹腔淋巴漏和腹腔感染感染標準：患者入院后行胃癌淋巴結清除術后患者的腹腔引流量超過200ml，并且持續一周以上；患者的淀粉酶測定值和引流液非血性均正常；患者的引流液經過甘油三酯和乳糜定性測定確定是淋巴液。

2 結果

本組胃癌根治術后患者發生淋巴漏的概率為0.92%，患者發生淋巴漏的時間約為5d，最大引流量為每日8000ml，30例患者中有28例患者經保守治療后痊愈，有2例經過再次手術治療，其中1例患者因淋巴漏未愈最終衰竭死亡。

術后發生淋巴漏的時間最早可出現在第4d，最晚可出現在術后第8d，如果給予保守治療可在第8天到第16d停藥。我組患者中有28例患者經過保守治療后痊愈出院，術后平均住院時間為38d。在我院進行第二次手術的2例患者中有1例的淋巴漏最大量為8000ml/d，由于在手術過程中沒有找到明確的淋巴漏部位，只能在手術過程中盡力結扎可能出現露出的部位，在進行第二次手術時由于漏出量較大，在手術后第24d因腹腔嚴重感染及肝腎功能衰竭而死。

我院的1例進展期胃癌根治術后腹腔淋巴漏和腹腔感染病例術前一周曾實行過選擇性腹主動脈灌注治療，患者在手術前有低蛋白血癥的癥狀，手術選擇的方式為D3根治術，在手術后半個月的時間內出現發熱等癥狀，曾一度被診斷為支原體感染，后期患者出現左上腹部疼痛并腹腔感染，經過我院CT檢查發現患者的脾周圍出現較大的積液，經過CT引導下行腹腔包裹性積液穿刺引流，同時進一步排除胰漏和消化道漏，患者引流的液體經過乳糜定性測定為淋巴液。囑咐患者禁止飲食，并給予抗感染及腸道營養、白蛋白血漿等支持治療。奧曲肽皮下注射，一般設置引流時間為12d，每天的最大引流量約為8000ml，我院的腹腔淋巴漏患者經過治療后大多痊愈出院，總的治療時間為46d，其間沒有出現嚴重的并發癥。治療和誤診情況見表1。

表1 腹腔淋巴漏診斷與治療結果分析（n,%）

3 討論

3.1 淋巴漏和腹腔感染誤診原因進展期胃癌患者術后所致腹腔淋巴漏和腹腔感染的原因是多方面的，其中包括淋巴管網阻塞破裂、手術所致淋巴管破裂，胸導管梗阻或者乳糜池梗阻都會導致淋巴管內的壓力上升，導致淋巴管的破裂。對于惡性腫瘤比如：胃癌淋巴結轉移通常也會導致淋巴引流受阻從而導致患者出現淋巴漏。胃癌手術中重點清除的部位比如膈肌角下方到乳糜池的方向，淋巴管網逐漸集中，由于手術過程中對于后腹膜淋巴結清掃常常導致患者淋巴管破裂出現淋巴漏。患者淋巴液的引流量與患者淋巴管網損傷程度有重大關聯，淋巴管網損傷越嚴重滲出的淋巴液量就越多，少量的淋巴管網破裂，在手術后早期與血管滲出的血漿一起用引流管引流出體外，因此，一般較難發現患者出現了淋巴漏。

3.2 本組發生淋巴漏的的原因由于我院的進展期胃癌患者主要采用的是D2、D3根治術，在進行淋巴結的清掃時由于清掃的范圍較大，主要包括腹主動脈旁，本組患者經CT檢查顯示患者的腹主動脈旁有比較明顯的腫大的淋巴結，在清掃的過程中可能存在對小淋巴管道進行全部結扎，因此有遺漏之處而出現淋巴漏；在患者進行手術之前，患者的治療的方式和一般狀況均對此有影響，在進行手術之前患者要進行介入治療及輔助化療，并發低蛋白血癥和貧血等都會增加淋巴漏的發生概率；對患者的早期腸內營養能夠增加腸道淋巴管的壓力和流量，使手術后可能封閉的淋巴管道又重新破裂，可能就會導致淋巴漏的發生[2]。

3.3 胃癌根治術后淋巴漏的預防我院的胃癌患者經過治療后大多痊愈出院，但是還是存在淋巴漏導致腹腔感染的情況，由于胃癌根治術后對于淋巴漏的處理上存在難度，治療時往往會使痊愈時間大大延后，影響患者預后，因此應針對患者出現的狀況積極做出預防。在手術之前應盡可能的了解患者的身體狀況，使患者的低蛋白血癥和貧血癥狀得到緩解，恢復正常，針對患者的具體狀況選擇合適的手術方式，不應為了追求手術的徹底性而盲目的擴大手術的范圍[3-4]。此外，合理、細心的護理也是影響淋巴漏發生的原因之一，曾有報到顯示胃癌患者在術中有效的結扎淋巴漏口能夠有效的防治術后淋巴漏的發生[5]，因此，在手術的過程中應及時切斷組織逐一進行結扎，切忌在進行淋巴結清掃時對較大的淋巴管不進行結扎，而對于較小的淋巴結不用單用電刀等進行燒灼。此外，手術時可以使用超聲刀代替電刀，準確有效的封閉淋巴管，在手術的過程中適當采用纖維蛋白膠對創面進行封閉在防治淋巴漏上具有一定的幫助，術后妥善地放置引流管也能夠及時發現患者是否出現淋巴漏，針對性的采取有效的措施[6-8]。對于在手術的過程中清掃范圍較大的患者，不宜進行早期腸內營養，應注意患者是否發生淋巴漏，及時避免其發生。

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R735.2

A

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