長托寧聯合血必凈治療重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭療效觀察

王建華 浙江省金華市人民醫院重癥監護室 金華 321300

長托寧聯合血必凈治療重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭療效觀察

王建華 浙江省金華市人民醫院重癥監護室 金華 321300

有機磷農藥中毒 呼吸衰竭 長托寧 血必凈

急性有機磷農藥中毒起病急，進展快，病死率高。阿托品是救治有機磷農藥中毒的首選解毒藥，但其治療量與中毒量接近，容易發生阿托品中毒[1]。新一代的抗膽堿藥長托寧具有副作用少、安全窗大的優點，能有效提高有機磷農藥中毒救治水平，減少中毒患者死亡率。血必凈注射液具有活血化瘀、清熱解毒等功效，臨床也常用于急性有機磷中毒的救治。筆者研究長托寧聯合血必凈注射液治療重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭，報道如下。

1 臨床資料

2004年6月—2011年6月我院收治重度有機磷農藥中毒（AOPP）合并呼吸衰竭患者60例，其中男25例，女35例，年齡16～72歲，平均（37.85±6.72）歲。其中甲胺磷中毒38例，敵敵畏中毒12例，樂果6例，氧化樂果3例，硫磷中毒1例。根據第7版《內科學》急性中毒診斷分級[2]：重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶（ChE）活力30%以下。60例均為重度有機磷中毒且需機械通氣，隨機分為觀察組30例，男12例，女18例，年齡23～68歲，平均（38.6±6.01）歲。對照組30例，男13例，女17例，年齡16～72歲，平均（37.1± 7.54）歲。兩組入院時膽堿酯酶（CHE）、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組AOPP合并呼吸衰竭患者一般情況比較（±s）

表1 兩組AOPP合并呼吸衰竭患者一般情況比較（±s）

組別觀察組對照組n/例30 30 ChE/（IU/L）268.03±15.68 273.64±14.32 APACHEⅡ評分/分18.93±2.60 19.35±3.21

2 治療方法

2.1 常規治療 用清水反復洗胃，首次洗胃后保留胃管，間隔3～4h重復洗胃，直至洗出液清亮為止。然后用硫酸鈉20～40g溶于20mL水，口服，觀察30min，無導瀉作用時，再口服或經鼻胃管注入水500mL。之后所有患者均進行心電監護、導瀉、吸氧、輸液、利尿、保肝、營養心肌、對癥支持、維持體內酸堿平衡和水電解質平衡等治療。

2.2 復能劑治療 兩組均予氯磷定1～2g肌肉注射或靜脈滴注，觀察30～60min未出現藥物足量指征時，再重復給藥。1h 1次，連續3次后，以0.50～1.50g維持，每4～6h 1次，治療時間為3天。如口服大量樂果中毒、昏迷時間長、對ChE復能藥療效差及血ChE活性低者，解毒藥維持劑量要大，時間可長達5～7天。中毒表現消失，血ChE活性在50%～60%以上，即可停藥。

2.3 解毒治療 觀察組予長托寧首劑2～4mg肌肉注射，達阿托品化后給予維持治療，1次2～3mg，4～6h1次，同時加用血必凈注射液100mL加生理鹽水150mL，1min 30～40滴靜脈滴，1天2次。對照組首劑予5～10mg阿托品靜脈推注，必要時15～30min后重復，同時根據需要調整劑量，達到阿托品化后，再予阿托品250mg加入微量注射泵中維持推注，速度1h 2～10mL（10～50mg/h），再根據病情調整劑量。

2.4 呼吸支持 兩組患者入院時即予呼吸機機械通氣，同步間歇性指令性通氣+壓力支持（SIMV+PSV）模式，輔助呼吸頻率（f）12～16次/分，潮氣量（VT）8～10mL/kg，根據患者具體情況，氧濃度（FiO2）40%～60%，呼氣末正壓（PEEP）0～8cmH2O。

2.5 觀察指標 患者入院后均嚴密觀察，記錄達到阿托品化時間以及阿托品化的各項指標，包括心率、體溫、瞳孔狀況、口干、皮膚干燥或潮紅、肺部濕性啰音等。檢測血膽堿酯酶（ChE）、C反應蛋白（CRP）、肺功能（吸入氧濃度（Fi02）、肺泡動脈氧分壓差（Aa?DO2））。

2.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 治愈：治療7～10天，臨床癥狀基本消失，無多臟器損傷，膽堿酯酶活性基本恢復正常。死亡：治療期間，癥狀無好轉或進行性惡化，膽堿酯酶無好轉，最后死亡。

3.2 治療前后指標變化情況 與治療前比較，治療后觀察組和對照組ChE水平均明顯升高（t＝226.52，107.01，P＜0.05），CRP和AaDO2均降低（t＝28.45，22.44，18.33，11.57，P＜0.05）。治療第5天，觀察組ChE顯著高于對照組（t＝76.54，P＜0.05）；而CRP和AaDO2水平明顯低于對照組（t＝4.47，5.28，P＜0.05），見表2。

表2 兩組三項指標比較（±s）

表2 兩組三項指標比較（±s）

注：與第1天比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別n/例ChE/（IU/L）CRP/（mg/L）AaDO2/mmHg觀察組 第1天第5天對照組 第1天第5天30 30 30 30 268.03±15.68 2803.86±59.23*△273.61±14.32 1774.26±43.82* 19.34±2.48 3.64±2.03*△19.27±2.28 6.12±2.26* 81.35±10.01 28.26±12.31*△80.44±11.25 45.10±12.38*

3.3 兩組臨床療效比較 觀察組治愈27例，治愈率90.0%，死亡3例，死亡率10%。對照組治愈20例，治愈率66.7%，死亡10例，死亡率33.3%。觀察組死亡率低于對照組（χ2=4.81，P＜0.05）。觀察組住院時間平均（5.8±2.4）天，對照組平均（16.8±6.3）天，觀察組住院時間少于對照組，差異有統計學意義（t=8.93，P＜0.05）

4 討論

重度有機磷中毒合并呼吸衰竭的主要死亡原因為中樞性呼吸衰竭、呼吸肌麻痹及肺水腫。盡早抓住時機實施機械通氣是呼吸衰竭搶救成功的關鍵，可明顯降低病死率［3］。血必凈注射液由中藥紅花、川芎、丹參、當歸及赤芍組成。藥理研究證實，川芎、赤芍、當歸可明顯抑制血小板聚集和黏附，增強紅細胞的變形能力；丹參、紅花具有擴張血管、改善心肌供血抑制血小板聚集、抑制血栓形成、抗氧化等多種藥理作用；血必凈注射液可拮抗炎性細胞因子，減少血小板的聚集，消除促凝因素，恢復凝血與纖溶系統動態平衡，具有活血化瘀、改善微循環的作用［4］。由于血必凈可降低血清TNF-α、IL含量，減輕肺組織炎癥反應程度和缺血-再灌注損傷，減輕肺充血和滲出程度，使肺的順應性改善，在臨床表現為呼吸頻率（RR）減慢和過度通氣改善［5］。長托寧（鹽酸戊乙奎醚）是新型選擇性抗膽堿藥，能與M、N膽堿受體結合，抑制節后膽堿能神經支配的平滑肌與腺體生理功能，對抗乙酰膽堿和其他擬膽堿藥物的毒蕈堿樣及煙堿樣作用。長托寧有較強的抗外周和中樞M、N膽堿能作用，明顯優于阿托品等一些M-受體阻滯劑。

本組結果顯示，對于重度有機磷中毒合并呼吸衰竭，在常規解毒、對癥、支持治療的基礎上，加用血必凈，可以減輕肺損傷，改善肺的氧合情況。觀察組膽堿酯酶上升明顯，住院時間、死亡率明顯下降，提示長托寧同阿托品比較優勢明顯。長托寧治療急性重度有機磷中毒合并呼吸衰竭，可以明顯降低死亡率，改善患者預后。

［1］趙麗平，岳紅霞，張佑，等.長托寧治療有機磷中毒的體會［J］.臨床急診雜志，2007，8（6）：373-374．

［2］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：928.

［3］咸其宏，于劍鳳.機械通氣治療急性重度有機磷中毒呼吸衰竭35例［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16（29）：4331.

［4］鄭軍，劉文操.血必凈對急性肺損傷大鼠炎癥相關細胞因子的影響［J］.山西職工醫學院報，2007，17（2）：1-3．

［5］劉紅，鄭方梅.救治有機磷農藥中毒阿托品的應用研究［J］.中醫臨床研究，2010，2（9）：114．

2012-05-17