門診整形手術麻醉方法研究

李 鈞 鄭 笛 顧偉平 杭州整形醫院 杭州310014

門診整形手術麻醉方法研究

李 鈞 鄭 笛 顧偉平 杭州整形醫院 杭州310014

門診整形手術 麻醉方法 瑞芬太尼

門診手術對麻醉的要求比較高，筆者對經常用于門診的幾種麻醉方法進行比較，以期找到一種簡單有效的麻醉方法，現報道如下。

1 臨床資料

選取我院2010年3月—2011年6月收治的60例吸脂手術患者，年齡19～42歲，平均（29±2.3）歲。體質量40～68kg，平均（48.2±1.3）kg，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為瑞芬太尼+咪唑安定組，芬太尼+咪唑安定組，咪唑安定組，各20例，三組患者一般基本資料具可比性。

2 方 法

2.1 麻醉前準備 手術日的前1天到麻醉科進行體檢及相關實驗室檢查，詢問病史，與患者進行溝通以取得良好配合。體檢包括一般常規檢查及體質量、心肺聽診等。實驗室檢查包括血常規及凝血酶原時間，必要時攝X線胸片，作心電圖檢查等。詳細詢問既往身體狀況，有否麻醉史、藥物過敏史，是否有藥物濫用史，特別是與麻醉藥物相關的精神藥品的近期服用情況。近期有否鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀。向患者介紹麻醉方法并解釋術前禁食的時間及必要性，通常禁食6～8h，禁飲2～4h。手術日了解體溫、有無上呼吸道感染以及禁食禁飲執行情況。

2.2 麻醉方法 進入手術室后，均給予高流量面罩吸氧或鼻導管吸氧，建立靜脈通道，所有患者都給予咪唑安定0.04～0.06mg/kg緩慢靜推。瑞芬太尼+咪唑安定組給予瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）微量輸液泵靜脈輸注，芬太尼±咪唑安定組給予氟芬合劑1單位（內含芬太尼0.1mg，氟哌利多2mg）靜脈滴注，咪唑安定組給予生理鹽水緩慢靜推5min后行局部浸潤麻醉操作。術中連續監測SPO2、P、R、HR，當患者SPO2＜90%即暫停手術，給予面罩吸氧或加壓呼吸。

2.3 術后處理 待意識恢復、生命體征穩定、無嘔吐及呼吸異常（吸室內空氣SPO2＞98%）后，由同伴陪同離開醫院。并告知術后飲食、護理等方面需要注意的問題，并予術后隨訪。

2.4 監測及評價指標 ①監測輸注后5、10、30、60min、術畢的SPO2、HR、MAP數裾以及鎮靜和躁動評分。Ramsay鎮靜評分，1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，但可喚醒;5分：睡眠狀態，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍;6分：深睡狀態，呼喚不醒。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。躁動評分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時肢體有運動；2分：無刺激時也有肢體掙扎，但不要醫護人員制動；3分：激烈頭、肢體掙扎，需要多人按住。②觀察并記錄手術時間、圍手術期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

3 結 果

60例手術時間60～150min，平均（90±15）min。咪唑安定組中有5例無法接受局部浸潤麻醉臨時改為其它麻醉方法治療。余均順利完成手術。芬太尼+咪唑安定組術中有6例需再次追加芬太尼0.05mg。各組手術結束后進入PACU監護，平均停留時間為0.5～1h，等到所用藥物5個半衰期后始讓患者離開醫院。無1例由于發生嚴重麻醉并發癥而住院。3.1 各組各時點SPO2、HR、MAP比較 見表1。

表1 各組患者SPO2、HR、MAP比較（±s）

表1 各組患者SPO2、HR、MAP比較（±s）

注：與咪唑安定組比較，△P＜0.05；與芬太尼+咪唑安定組比較，*P＜0.05

組別 n/例瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20指標SPO2HR(次/min) MAP（mmHg）用藥后5min 98±0.36 97±0.54 100 72±12 69±13 70±15 89±13△88±12 118±10用藥后10min 100 100 100 80±15△* 92±12△105±21 78±16△* 85±12△112±12用藥后30min 100 100 100 87±16△98±13 109±10 75±16△* 92±13△121±5用藥后60min 100 100 100 93±9△96±21 106±14 95±12△93±15 115±10術畢100 100 100 80±15 90±15 86±12 92±13△95±12 109±13

3.2 手術期間鎮靜評分、躁動評分比較 見表2。

表2 手術期間鎮靜評分、躁動評分比較（±s） 分

表2 手術期間鎮靜評分、躁動評分比較（±s） 分

注：與咪唑安定組比較，△P＜0.05；與芬太尼+咪唑安定組比較，*P＜0.05

組別 n/例瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20指標鎮靜評分躁動評分用藥后5min 2.6±0.4 5.4±0.6 2.5±0.4 0.5±0.2△0.6±0.4△1.6±0.6用藥后10min 2.3±0.5*△4.2±0.3△1.3±0.5 0.7±0.3*△1.1±0.2△2.1±0.5用藥后30min 2.4±0.2*△3.6±0.5△1.1±0.2 0.5±0.3*△1.2±0.5△1.9±0.2用藥后60min 2.3±0.2*△3.5±0.6△1.3±0.5 0.6±0.1△1.1±0.2△1.7±0.5術畢2.1±0.1 2.2±0.4 2.1±0.2 0.5±0.2 0.9±0.3 0.8±0.1

3.3 不良反應 未發生嚴重麻醉并發癥，各組患者術后24h不良反應無明顯變化。

4 討論

在臨床整形手術中門診手術占了較大的比例，局部麻醉大多能滿足手術的需求，所以整形外科醫師設計門診手術時多選擇局部麻醉的方法。單純局部麻醉具有對重要器官的功能干擾少、操作管理簡便和術后麻醉并發癥少等優點。隨著時代的進步，患者更希望在鎮靜、鎮痛和遺忘的條件下進行手術，良好的鎮痛和順行性遺忘對于受術者尤為重要。受術者常常對手術的要求、效果有較高的預期，但對手術過程心理準備不足。痛閾值低，耐受疼痛能力差者，常常在手術過程中臨時要求進行麻醉鎮痛治療。這些受術者術前準備差、禁食時間不夠等問題，會限制麻醉藥物的選擇。而且有的手術醫生要求手術過程中與受術者進行溝通，需要受術者保持能立即喚醒的狀態，讓受術者決定自己手術的程度。這些對麻醉醫生提出了較高的要求。

我們選取了門診整形手術吸脂手術作為觀察對象。吸脂手術采用腫脹技術，以達到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因的劑量超過目前藥典所規定的極量，容易出現毒性反應。同時手術過程中存在脂肪栓塞等嚴重并發癥的可能。本組結果提示瑞芬太尼和咪唑安定聯合能完全滿足大多數患者的鎮靜、鎮痛和遺忘的要求，能降低患者對手術麻醉的應激反應。芬太尼和咪唑安定聯合使用的鎮痛、鎮靜作用在30min內較好，但持續效果欠佳，可能與芬太尼的鎮痛作用消退有關。有時追加劑量也不能達到預想的狀態。咪唑安定組的受術者對于短時的吸脂手術大多可以耐受，超過60min的手術都要求加用藥物進行鎮痛。

鹽酸瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性鎮痛，為阿片受體激動劑，具有起效快、作用時間短、體內非特異性酯酶代謝、持續給藥無阿片蓄積等藥理特性[1-2]。使用瑞芬太尼后副作用少、可控性強、術后恢復快、無遲發的呼吸抑制等優點，廣泛應用于臨床麻醉。咪唑安定具有蘇醒完全、副作用小、提高驚厥閾，減輕局麻藥中毒等優點，與瑞芬太尼合用可取長補短。我院對時間超過60min，耐受性較差的受術者均采取瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）經微量輸液靜脈輸注的方法得到滿意的效果。手術前15min提前持續使用，能使血中的有效濃度達到穩定的狀態。研究認為瑞芬太尼輸注速率為0.1μg/（kg·min）較為合適，可為＞90%的患者提供滿意的鎮痛和舒適感并保持足夠的肺通氣量，同時并不影響患者在術中正確地執行語言命令[3]。有時為了盡快達到或加強效果，靜推0.03mg時，受術者自訴胃部不適、惡心，數分鐘后緩解，可以給予鎮吐藥樞星、氟哌利多進行預防。

三組受術者術中、術后均未出現嚴重的不良反應和并發癥。瑞芬太尼常見不良反應呼吸循環抑制與使用劑量和注藥速度呈正相關性[4]，持續緩慢推注，可以減少副作用。手術后未見痛覺過敏現象，可能與腫脹液中利多卡因有關。

［1］Pichardson SP，Egan TD.The safety of remifentanil by bolus injection［J］.Exper opin Drug Saf，2005，4（4）：643.

［2］Beer R，comporesi E.Remifentanil update;clinical science and utility［J］.CNS Drugs，2004，18（15）：1085.

［3］吳盈利.瑞芬太尼的臨床應用研究進展［J］.中華實用醫藥雜志，2008，8（7）:602-604,

［4］余淑珍，劉保江.瑞芬太尼的藥理學、臨床研究和應用進展［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2004，25（6）:356-358.

2012-10-10