顯微外科在小腿開放性損傷的療效分析

董潔

近年來，隨著交通業和工業的迅速發展，開放性創傷不斷增加，其中以下肢骨折最為常見，脛、腓骨骨折約占到了 20%左右[1]。小腿下段及足踝部開放性粉碎性骨折，傷情復雜，并發傷多，治療困難。為了探究顯微外科皮瓣治療治療小腿開放性損傷患者的臨床療效，湖南省江永縣人民醫院對 80 例患者進行了隨機對照實驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將 2011年4月～2012年4月收治的 80 例治療小腿開放性損傷患者，隨機分為對照組和實驗組。對照組 40 例，男 22 例，女 18 例，年齡 10～70 歲，平均(36.5±18.5)歲。致傷部位：小腿中段 16 側，遠 1/3 段 9 側，近 1/3 段 15 側。致傷類型：GustiloⅢB型 24 側、GustiloⅢC型 16 側。皮膚缺損面積(4 cm×8 cm)～(15 cm×26 cm)，合并脛骨部分缺損 15 側，骨缺損 4～10 cm；合并脛前動脈損傷 22 側，脛后動脈損傷 14 側，其中 6 側脛前、脛后動脈同時損傷；合并腘動脈損傷 5 側。多發性損傷 18 例，合并出血性休克 7 例。實驗組 40 例，男 28 例，女 12 例，年齡 9～72 歲，平均(38.5±17.4)歲。致傷部位：小腿中段 13 側，遠 1/3 段 11 側，近 1/3 段 16 側。致傷類型：GustiloⅢB型 23 側、GustiloⅢC型 17 側。皮膚缺損面積(5 cm×7 cm)～(15 cm×25 cm)，合并脛骨部分缺損 14 側，骨缺損 5～9 cm；合并脛前動脈損傷 23 側，脛后動脈損傷 13 側，其中 8 側脛前、脛后動脈同時損傷；合并腘動脈損傷 7 側。多發性損傷 19 例，合并出血性休克 9 例。兩組在身高、體重、病情等方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用游離植皮治療[2]。立即對休克和其他重要臟器損傷的患者進行抗休克治療，對顱腦或胸腹部的重要臟器損傷及時妥善處理?；颊哂材ね饴樽砗?，行清創術。切除皮下脂肪、污染的肉芽及失活的肌肉，1‰的新潔爾滅、生理鹽水、雙氧水反復多次加壓沖洗,沖洗量 5000～8000 mL。根據患者骨折情況，選擇合適的固定。對于軟組織能覆蓋的骨折，采用各種內固定方法固定骨折，不能覆蓋的則采用外固定支架，并在骨上鉆孔，以利肉芽組織生長，放置引流。等到全身情況平穩下行植皮治療。滾軸式取皮刀取中厚皮片,稍大于受區面積。間斷縫合皮片周緣，在皮片上間距 1 cm刺孔以利引流及皮片成活，沖洗植皮區，保持無水狀態，可用干紗布局部加壓吸水，均勻、平整、適度張力加壓包扎。

實驗組抗休克、清創、骨折固定治療同對照組。實驗組采用顯微外科技術治療[2]。在顯微鏡下按血管、神經的解剖走行進行探查，對損傷的血管行血管移植或人造血管移植。本組對合并脛前動脈損傷 23 側，脛后動脈損傷 13 側，其中 8 側脛前、脛后動脈同時損傷；合并腘動脈損傷 7 側，先行斯氏針交叉固定后修復血管，其中 25 側血管部分游離后行端端吻合，10 側因血管缺損取對側大隱靜脈移植吻合。用隱神經營養血管皮瓣 11 例，腓腸神經營養血管皮瓣 7 例，腓腸肌內、外側頭肌皮瓣 11 例，游離背闊肌肌皮瓣 6 例，游離股前外側皮瓣 3 例，胸臍皮瓣 2 例。5 例行同側帶蒂腓骨骨瓣修復，9 例行游離對側腓骨骨皮瓣修復。

1.3 觀察指標 對患者進行隨訪，當所有患者行走功能恢復時，參照按照Puno等[3]提出的標準行小腿功能評定，分為優、良、可 3 個等級，比較兩組優良率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0 進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準 0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組術后皮瓣 8 例未成活，實驗組 2 例，持續換藥后均愈合。對照組治療后優 14 例，良 7 例，可 19 例，優良率 52.5%。實驗組治療后優 24 例，良 12 例，可 4 例，優良率 90.0%。實驗組治療后優良率高于對照組，差異顯著（P<0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者治療后效果比較

3 討論

小腿下段及足踝部缺少皮下組織，骨上無肌肉附著僅有皮膚覆蓋，所以開放性損傷之后皮膚軟組織會大面積剝脫、缺損，導致骨關節和肌腱外露，繼發性導致出現臨床上難以治愈的感染創面。首先必須徹底清洗創面，反復用抗菌洗液浸泡，徹底清除污染物，去除壞死的組織，不僅有利于傷口恢復，也為植皮手術打下良好基礎。

外固定支架廣泛應用于治療開放性骨折，其對軟組織損傷小，基本不影響骨折斷端血運，能夠可靠地固定骨折，促進患者進行早期功能鍛煉，防止關節僵硬，利于功能恢復。外固定支架固定根據患者病情及時進行調整，通過加壓、拉伸或維持平衡來更好地固定骨折處，所以成為了臨床上某些復雜情況下特別是ⅢB、ⅢC型骨折固定的首選。也有學者[4]主張盡早內固定，可以減少骨折出血，快速減輕患者痛苦，減少了骨折部對血管、神經和肌肉的再損傷，利于臨床治療和術后護理，也方便進行二期手術治療。因此實際操作中，可以根據患者病情和術者水平靈活進行選擇，以達到最佳固定效果。

小腿開放性損傷會導致脛腓骨嚴重粉碎骨折、骨缺損，同時合并血管損傷和較大面積的軟組織缺損。采用鄰近皮瓣或島狀皮瓣轉位難以修復，而需組織瓣移植、組合移植或橋式交叉吻合血管移植修復[5]。傳統游離植皮的植皮范圍容易受到各種因素的影響，植皮面積局限，植皮完畢后需打包固定，在一定程度上制約了植皮的應用。小腿遠端 1/3 血供并不豐富，是局部皮瓣的應用的“危險地帶”，需采用吻合血管組織瓣移植修復，以提供皮瓣足夠的血液供應，減少皮瓣壞死的發生。顯微外科技術可以將皮瓣淺靜脈干與受區淺靜脈吻合，恢復生理性靜脈回流，避免血管蒂受壓，減少血液回流障礙，使得皮瓣更易存活。在本次實驗中，對照組術后皮瓣 8 例未成活，實驗組 2 例，持續換藥后均愈合，說明顯微外科可以提高皮瓣存活率。實驗組治療后優良率高于對照組，差異顯著（P<0.05），說明顯微外科修復損傷使得患者及早進行功能鍛煉，更好地恢復小腿功能，療效顯著。

綜上所述，運用顯微外科的方法修復小腿開放性損傷可以提高皮瓣成活率，取得更好的恢復效果，值得在臨床長期推廣。

[1]李浩,鄒鴻星,楊淮河,等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療［J］.局解手術學雜志，2010，19(4):269-270.

[2]王海峰,朱捷,趙光勛，等.交通傷致小腿嚴重開放性損傷的顯微外科治療[J].局解手術學雜志,2012,21(4):355-357.

[3]Puno RM，Grossfeld SL，Henry SL，et al.Functional outcome of patients with salvageable limbs with grades Ⅲ-B and Ⅲ-C open fractures of the tibia［J］.Microsurgery，1996，17(3):167-173.

[4]張磊,孫磊,田敏,等.有限內固定結合外固定架治療脛骨遠端粉碎性骨折［J］.中國矯形外科雜志,2011,19(12):1046-1047.

[5]廖怡清,宋暉,劉麟.雙人操作水平褥式縫合法在血管縫合中的應用[J].當代醫學,2012,18(17):150-151.