對(duì)胃上部癌根治術(shù)中的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的探討

陳坤 李狄航 孔勇 鐘先榮

胃癌患者的生存期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此，目前臨床在行胃癌根治術(shù)時(shí)通常要對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[1]。在清除時(shí)對(duì)于是否保留脾臟至今尚存爭(zhēng)議[2]，其原因是脾臟的解剖位置較深，且質(zhì)地較脆，與其周?chē)鞴訇P(guān)系復(fù)雜，脾門(mén)淋巴結(jié)清掃技術(shù)要求高、難度大，同時(shí)具有一定的風(fēng)險(xiǎn).部分病例殘留率較高，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，殘余率可達(dá) 70%以上，而且在操作過(guò)程中易發(fā)生脾血管及脾損傷[3]，因此，許多醫(yī)師為了保證清掃徹底與安全而選擇行全脾切除術(shù)，為探討保留脾臟清掃與全脾臟切除的效果，探討安全的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃方法，本研究選擇我院 2011年6月～2012年6月收治的 126 例行胃上部癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2011年6月～2012年6月收治的 126 例行胃上部癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，其中 76 例保留脾臟脾門(mén)淋巴結(jié)清掃者為觀察組，男 42 例，女 34 例，年齡 32～76 歲，平均年齡（52.5±23.5）歲；50 例行全脾切除術(shù)者為對(duì)照組，男 28 例，女 22 例，年齡 33～75 歲，平均年齡（51.5±23.5）歲；兩組患者在年齡、性別、TNM分期等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組手術(shù)方法 觀察組 76 例患者根據(jù)病理類(lèi)型分別采用全胃切除術(shù)與胃大部切除術(shù)，行消化道重建Rouxen-Y吻合，采用腹腔外保留脾臟血管鞘內(nèi)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。具體步驟為：（1）對(duì)胃左側(cè)區(qū)域及橫結(jié)腸系膜前葉淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；（2）切斷食管，離斷十二指腸，左手探入脾臟及胰體尾使脾充分顯露；（3）切斷胃膈、脾膈、脾結(jié)腸、脾腎韌帶后托起脾臟，并在脾臟及胰體尾后方向向右側(cè)游離充分后，托出脾臟及胰體尾至切口外；（4）體外對(duì)脾門(mén)脂肪、淋巴結(jié)及結(jié)締組織進(jìn)行徹底清掃，完成脾門(mén)血管的脈絡(luò)化。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組 50 例患者胃切除術(shù)同觀察組，完成胃癌根治術(shù)后對(duì)胃左側(cè)區(qū)域及橫結(jié)腸系膜前葉淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其中 32 例行脾臟切除術(shù)，18 例行胰體尾加脾臟切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者清除的No.10 淋巴結(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行記錄，清除標(biāo)本均經(jīng)病理科進(jìn)行石蠟包埋、切片，對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組共清掃No.10 淋巴結(jié) 122 個(gè)，其中陽(yáng)性 18 例，陽(yáng)性率為 14.75%；對(duì)照組共清掃No.10 淋巴結(jié) 84 個(gè)，其中陽(yáng)性 15 例，陽(yáng)性率為 17.86%。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)與陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者No.10 淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及陽(yáng)性率比較[n，%，（±s）]

表1 兩組患者No.10 淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及陽(yáng)性率比較[n，%，（±s）]

注：和對(duì)照組比較，P>0.05

組別 例數(shù)No.10 淋巴結(jié)清掃情況 陽(yáng)性總數(shù) 平均數(shù) 個(gè) 陽(yáng)性率觀察組 76 122 1.61±0.79 18 14.75%對(duì)照組 50 84 1.68±0.82 15 17.86%

3 討論

胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟及胰體尾切除術(shù)最早由Brunschwig提出后[4-5]，一直作為胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的重要組成部分而得到廣泛的推廣應(yīng)用。但隨著臨床采用該術(shù)式的病例增加，大量的隨訪(fǎng)研究證明,該術(shù)式的應(yīng)用對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期不明顯，而脾臟及胰體尾切除后會(huì)加大并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，對(duì)這一術(shù)式產(chǎn)生了分歧。

脾臟是人體的免疫器官之一，具有抗腫瘤、抗感染等作用，對(duì)于維持機(jī)體的平衡與健康有著重要意義，因此，在獲得同等效果的前提下避免脾臟切除的手術(shù)方式更加人性化與科學(xué)化。從觀察組采用保留脾臟血管鞘內(nèi)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果可見(jiàn)，共清掃No.10 淋巴結(jié) 122 個(gè)，人均（1.61±0.79）個(gè)，其中陽(yáng)性 18 例，陽(yáng)性率為 14.75%；對(duì)照組共清掃No.10 淋巴結(jié) 84 個(gè)，其中陽(yáng)性 15 例，陽(yáng)性率為 17.86%。兩組在人均No.10 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見(jiàn)，只要操作技術(shù)水平過(guò)硬，保留脾臟脾門(mén)淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到與全脾切除同樣的效果。

將脾臟游離至腹腔外進(jìn)行清除的目的一方面是為了確保淋巴結(jié)的清除數(shù)，另一方面在腹腔外操作，操作空間大，視野清楚，大大降低脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，對(duì)患者的治療日益趨于人性化，手術(shù)是不可或缺的治療手段，但在手術(shù)中應(yīng)最大限度的保留和保護(hù)正常的組織和器官，以維持患者的機(jī)體功能，而不能簡(jiǎn)單地不計(jì)后果的僅追求單方面的結(jié)果，在胃癌根治術(shù)中對(duì)脾臟進(jìn)行切除，應(yīng)視患者的情況而定，在癌細(xì)胞未侵犯脾臟時(shí)，應(yīng)對(duì)脾臟進(jìn)行保留，同時(shí)通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方法，提高操作技術(shù)對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，達(dá)到根治的目的。

[1]余子剛.胃癌侵及胰頭、十二指腸的根治性手術(shù)治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3):115-116.

[2]季加孚，李子禹.胃癌根治術(shù)中脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的徹底性與脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(6)：508-509.

[3]李志貴，周新華，蘇仕功，等.進(jìn)展期胃中上部癌D2 根治術(shù)中保留與切除脾臟對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(4)：623-624.

[4]王家鑌，黃昌明，鄭朝輝，等.腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù) 218 例療效評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志，2010，48（7）：502-505.

[5]Shin SH，Jung H，Choi SH,et al.Clinical significance of splenic hilar lymph node metastasis in proximal gastric cancer[J].Ann Surg Oncol，2009，16(5)：1304-1309.