球囊壓迫在剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠治療中的應(yīng)用

張 琪，陳 雄，黃 娟

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海200941)

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠(CSP)是指胚胎著床于原剖宮產(chǎn)切口疤痕處，是一種罕見而且危險(xiǎn)的異位妊娠，但隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升、超聲診斷技術(shù)的日臻成熟以及臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)水平的不斷提高，該病的發(fā)生率逐年上升。由于CSP患者在人工流產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致子宮破裂和膀胱損傷，甚至切除子宮，危及生命，但目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的CSP治療方案［1］。我院創(chuàng)新使用球囊壓迫法成功治療CSP患者17例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年4月～2012年7月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院區(qū)域協(xié)作下收治的CSP患者17例(CSP組)，年齡(27±3．21)歲;超聲診斷入選CSP標(biāo)準(zhǔn)［2］:①宮腔空虛;②宮頸管空虛;③孕囊位于子宮峽部前壁;④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷，變的極薄或不連續(xù)，約2/3的患者孕囊與膀胱間厚度＜5 mm［1］。結(jié)合彩色多普勒血流成像，妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富，呈現(xiàn)大量靜脈血流頻譜及動(dòng)脈高流速低阻血流頻譜［3］。隨機(jī)選取我院疤痕子宮合并宮內(nèi)早孕患者24例(對(duì)照組)，年齡(25±4．09)歲。兩組剖宮產(chǎn)史1次，均是子宮下段橫切口;孕齡(49±9．8)d，孕次1～6次，距離剖宮產(chǎn)年限2～8 a;均無內(nèi)外科外疾患，無手術(shù)禁忌證。兩組一般資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 CSP球囊壓迫治療方法 一次性12 F弗雷式導(dǎo)尿管，20 mL一次性注射器1只、負(fù)壓引流袋1個(gè)、清宮包1個(gè)。17例CSP患者，常規(guī)肌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg(隔天1次，連續(xù)2次)，4～6 d后在手術(shù)室超聲監(jiān)視下，將導(dǎo)尿管前端送入宮頸達(dá)宮底，注入生理鹽水使氣囊擴(kuò)張，至注水時(shí)感覺明顯阻力，拔出針筒，輕輕向下牽引使擴(kuò)宮的氣囊緊貼子宮壁，導(dǎo)尿管經(jīng)陰道引出，開口處安放一次性負(fù)壓引流器。壓迫24 h，次日進(jìn)行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，手術(shù)順利。若球囊脫出，可視陰道流血情況決定是否再次球囊壓迫［4］。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)評(píng)價(jià)比較 CSP組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，P＜0．05。術(shù)中及術(shù)后出血量比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)。見表1。

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后出血量(mL)CSP 組 17 10．02 ±7．45*38．48 ±20．31 35．36 ± 8．92對(duì)照組24 5．32 ±4．81 33．21 ±18．63 33．12 ±10．26

2．2 CSP組預(yù)后 CSP組17例患者均痊愈。陰道流血較少后觀察2 d予以出院。住院天數(shù)(9．02±7．45)d。出院后，采用門診隨訪血HCG至正常，最長4周后血HCG水平降至正常。

3 討論

CSP目前無明確病因，認(rèn)為發(fā)生CSP的病理機(jī)制可能是剖宮產(chǎn)切口處缺血，造成纖維化和修復(fù)不全，產(chǎn)生微小裂隙，胚胎穿透剖宮產(chǎn)疤痕處的微小裂隙著床而引起［5］。孕卵在此裂隙或附近著床后發(fā)育長大，如繼續(xù)發(fā)展，絨毛侵人肌層，甚至穿透肌層，則可造成胎盤植入。

過去本病常因漏診或誤診導(dǎo)致處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，尤其在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)不完全刮宮時(shí)發(fā)生難以控制的子宮出血，甚至休克。如繼續(xù)妊娠，疤痕部破裂發(fā)生大量內(nèi)出血而出現(xiàn)失血性休克、生命垂危，為挽救生命而行子宮切除術(shù)。所以該疾病發(fā)生率雖然不高，但若一旦延誤診斷及治療，往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者生殖功能喪失。隨著對(duì)本病發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)增加，各種保守治療方法亦應(yīng)運(yùn)而生:①藥物治療:如天花粉、MTX、5-氟尿嘧啶，有予以全身給藥或局部給藥，均能有效終止妊娠，但單純藥物治療血HCG下降和妊娠物吸收緩慢，觀察時(shí)間長［6］;②刮宮術(shù):疤痕妊娠，一旦確診，即使 HCG 值很低，直接刮宮也會(huì)導(dǎo)致陰道大出血，目前僅適用于藥物治療或動(dòng)脈栓塞治療后出血減少、血HCG下降至100 IU/L以下、妊娠物＜3 cm、彩超血流不豐富者［7］;③局部病灶切除加子宮修補(bǔ):由于是采用腹部手術(shù)方法，對(duì)于無子宮破裂及休克的患者較難接受，且費(fèi)用昂貴，一般僅用于子宮栓塞失敗后或藥物治療無效后選用;④子宮動(dòng)脈栓塞是一種介入手術(shù)，是目前比較肯定的HSP治療方法［8］，但擁有該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院有限，對(duì)醫(yī)生要求較高。

球囊壓迫止血法是一種古老的止血方法，已成功應(yīng)用于胃出血、鼻部手術(shù)后以及宮腔鏡術(shù)后出血的止血。子宮腔內(nèi)表面光滑，氣囊沖水后，可以充分填塞宮腔，與子宮壁緊密貼合，較大面積地均勻性壓迫子宮壁，當(dāng)球囊內(nèi)壓力超過子宮血管壓力后，即可使子宮血管閉合，形成小血栓，明顯減少孕囊周圍血供。導(dǎo)尿管與外界相通，宮腔內(nèi)若出血可以及時(shí)引流，有利于術(shù)后觀察，防止宮腔積血及血液倒流注入盆腔［9］。所以，球囊壓迫首先進(jìn)行局部壓迫性的物理止血，隨后促進(jìn)化學(xué)止血，進(jìn)而局部血栓形成。本研究采用球囊壓迫治療17例CSP患者均取得了顯著療效。術(shù)前予以MTX殺胚，降低激素水平，抑制胚胎生長，超聲引導(dǎo)下植入球囊壓迫24 h，使胚胎周圍的大部分血管閉鎖，形成小血栓，明顯減少血流分布。24 h后予以人工流產(chǎn)術(shù)。通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，CSP組與對(duì)照組在人工流產(chǎn)術(shù)中以及術(shù)后24 h內(nèi)出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有CSP患者，最長隨訪至術(shù)后1個(gè)月，均痊愈。因我院選取CSP病例孕齡在(49±9．8)d，均未超過60 d，屬于早期妊娠。故對(duì)于超過60 d以上的CSP患者，還缺少進(jìn)一步的觀察。

綜上所述，球囊壓迫用于CSP治療方法簡單易行，材料易取，費(fèi)用低廉，效果明顯，住院時(shí)間短，同時(shí)減少了因切口妊娠大出血切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。球囊壓迫為CSP治療提供新的思路與方法，適宜推廣使用。

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