低溫并序貫高低可調鈉透析在血透低血壓中應用與護理

【摘要】目的 探討低溫并序貫高低可調鈉透析在血透低血壓中應用與護理。方法 兩組病例均采用日機裝-27血液透析機，透析器為金寶聚砜膜8LR，透析液為美國百特公司生產的碳酸氫鈉透析液，血流量為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min，透析4小時。結果 治療組血液透析相關性低血壓發生率明顯低于對照組，P<0.01。結論 序貫透析可達到普通透析的透析鈉濃度，不增加患者鈉負荷。

【關鍵詞】低溫；序貫透析；血透低血壓；護理

目前全世界仍有80%以上尿毒癥患者依靠血液透析維持生命。而血液透析過程中可發生多種并發癥，其中透析低血壓是血液透析過程中嚴重的并發癥之一，發生率達到20%～30%。低血壓造成透析血流量不足，透析不充分和超濾困難，使心臟功能受損，甚至危及生命。因此在血液透析過程中如能及時發現，及早處理，是預防血透低血壓的關鍵。現將本科室對血液透析應用高低鈉序貫并低溫透析預防透析低血壓的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年2月至2011年期間在我院血液凈化科進行維持性血液透析患者30例。所有30例患者均為慢性腎功能衰竭維持性血液透析易出現透析低血壓的患者，男16例，女14例，年齡22至75歲。平均年齡為48.5歲。其中原發病為糖尿病10例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓4例，腎結石2例，SEL4例，透析時間1～5年。每周透析2次，每次4小時。15例患者采用隨機對照方法，隨機分為治療組16例采用序貫透析和對照組14例采用普通鈉常溫透析，各治療6個月。

1.2方法

兩組病例均采用日機裝-27血液透析機，透析器為金寶聚砜膜8LR，透析液為美國百特公司生產的碳酸氫鈉透析液，血流量為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min，透析4小時。治療組是根據評估患者透析前血壓水平，體重增加程度來選擇透析液鈉離子濃度和透析機的機溫。開始使用高濃度鈉可提高血漿鈉濃度，在透析早期促進組織間血液直接進入血管內，增加血漿再充盈率，進一步彌散，結果導致細胞外液滲透壓增加，有利于血容量再充盈，血壓穩定，有利于超濾脫水，保證充分透析，而結束前鈉濃度逐漸調低，可防止患者血鈉升高，加重水鈉儲留，引起口渴。因此，開始透析時鈉離子濃度為145～150mol/L，2小時后調至143mmol/L，3小時后調至140mmol/L，3.5小時后調至136mmol/L，直到結束。但隨著透析后期鈉離子的下降，也會發生低血壓。此時通過低溫透析，刺激血管內的去甲。腎上腺素及m管緊張素II的釋放，使血管收縮，提高外周阻力而穩定血壓。故透析機機溫一開始就調至35.5℃～36℃。最后1小時為35℃到結束。但對不能長時間耐受低溫者，則在透析2小時后才將機溫調到35.5℃，最后1小時為35℃直到結束。普通鈉常溫透析組整個透析過程的鈉離子濃度為140mmol/L，透析機溫度為37℃。所有患者在觀察期間每月查1次透析前后血生化。

1.3低血壓的診斷標準

透析過程中血壓突然下降。收縮壓≤100mmHg，舒張壓≤40mmHg或收縮壓下降>40mmHg，舒張壓下降>20mmHg，伴或不伴低血壓癥狀。伴隨的癥狀包括惡心、嘔吐、出汗、頭暈、無力、肌肉痙攣等。

1.4統計學處理方法

數據采用SPSS1 3.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料采用2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 護理

2.1病情觀察

透析過程中密切觀察生命體征、精神狀態和自覺癥狀。尤其是血壓的變化。透析前2小時每30～60分鐘測血壓、心率1次，透析2小時后，應15～30分鐘測血壓、心率1次，如血壓波動較大，應使用血壓監護儀。對透析過程中患者出現頭暈、耳鳴、眼花、胸悶、脈速、打哈欠、出汗、便意、表情淡漠等低血壓表現時，應立即報告醫生，取平臥位，減慢血流量，根據病情減少或停止超濾。必要時按醫囑給予50%葡萄糖或10%NaCl靜注，如血壓低于80/50mmHg，或嚴重抽搐、嘔吐時，應遵醫囑進行搶救（如給予吸氧、靜注20%葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖、10%NaCl、20%甘露醇等）。在觀察血壓的同時要注意詢問患者是否有寒顫或發冷現象，如有應立即調高透析機的機溫并加蓋被子保暖。

2.2正確調整參數

根據患者病情評估選擇透析液鈉濃度和透析機的溫度。

2.3健康教育

透析低血壓常見的原因有：（1）超濾過多過快，導致有效血容量不足；（2）透析液鈉濃度下降；（3）透析前服用降壓藥。因此在進行透析的過程中要正確指導患者控制水份或水份高的食物的攝入（如水果、粥、湯粉等）。2次透析間體重增加不超過干體重的5%，減少透析過程的脫水量。如果超濾量大于干體重的7%，序貫透析往往難達到預期效果，故必要時增加透析次數或時間，或配合微泵靜注多巴胺完成透析和超濾。合理使用降壓藥：容量依賴型高血壓由于超濾脫水，透析過程血壓會下降，因此透析前停服降壓藥1次或減少劑量。指導患者合理進食：

透析中進食最好在透析開始后1～2小時內，此時水份和營養物質的吸收起到補充血容量穩定血壓的作用。

2.4心理護理

對患者進行心理疏導，取得患者的信任，緩解其緊張、焦慮、恐懼的心理，使其拾回信心，配合治療。

3 結果

兩組患者血液透析相關性低血壓發生率比較見表1。治療組進行高低鈉序貫并低溫透析共836人次，和普通鈉常溫透析732人次，治療組有186人次出現低血壓，低血壓發生率為23.44%，普通鈉組有314人次出現低血壓，低血壓發生率為42.90%，兩組比較用統計學統計有顯著性意義。所有患者透析前后的鈉離子濃度無明顯變化，而且患者沒有口渴、寒戰現象，透析后血生化顯示血鉀、肌酐、尿素氮濃度明顯下降，兩組比較統計學統計沒有顯著性意義。

4 討論

透析過程中低血壓的重要原因是患者的體重增加過多，超濾率過大，引起血容量迅速下降，有效血容量減少所致。有些干體重和脫水雖不高，但透析過程中仍發生低血壓，可能是與血肌酐、尿素氮等小分子物質被清除，引起血漿晶體滲透壓降低有關。針對這些患者，我們在維持有效循環血量、控制超濾速度和超濾量的同時采用了高低鈉加低溫序貫透析。透析液鈉濃度和透析機機溫從高到低，兩者同時應用，從而避免了溫度過低常導致患者不耐受；鈉濃度長期過高，使患者透析后口渴；這樣較好地預防了透析低血壓的發生。綜上所述，透析低血壓患者在透析過程中使用高低鈉序貫并低溫透析，能較好地預防透析低血壓的發生，不影響透析費用，不影響透析效果，操作簡便易行，從而提高患者對血液透析的適從性，是防止血液透析相關性低血壓行之有效的方法。序貫透析可達到普通透析的透析鈉濃度，不增加患者鈉負荷。