妊娠合并子宮肌瘤剖宮產同時行肌瘤剔除術168例分析

朱喜云 朱士曉

（河南省南陽市宛城區婦幼保健院，河南 南陽 473000）

妊娠合并子宮肌瘤剖宮產同時行肌瘤剔除術168例分析

朱喜云 朱士曉

（河南省南陽市宛城區婦幼保健院，河南 南陽 473000）

目的 探討剖宮產同時行子宮肌瘤剔除的安全性及可行性。方法 回顧性分析我院168例剖宮產同時行子宮肌瘤剔除患者及336例單純行剖宮產患者的臨床資料進行比較分析。結果 剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術組手術時間較對照組延長（P＜0.05），但兩組患者術中出血量，術后血紅蛋白下降值及術后子宮復舊情況差異均無顯著性。結論 對于有經驗的產科醫師根據患者具體情況選擇性地剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是安全，可行的。

剖宮產；子宮肌瘤剔除術；安全性

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤的發病率為0.05%～5%，占妊娠0.3～0.5%，對于剖宮產同時是否同時行子宮肌瘤剔除術的意見仍不一致[1,2]。本文回顧性分析我院168例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，探討其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1997年1月至2011年1月在河南省南陽市宛城區婦幼保健院婦產科住院，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的168例患者作為研究組，按1/2配比并參照研究組患者的產科指征，以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產術患者336例作為對照組。所有病例術前均無嚴重內外科合并癥，凝血功能障礙及貧血等疾病。兩組患者的年齡，孕周以及除子宮肌瘤阻塞產道外的其他剖宮產指證比較，差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者年齡，孕周以及剖宮產指征

1.2 妊娠合并子宮肌瘤的診斷情況

研究組孕前診斷46例，42例為B超，其中4例有子宮肌瘤剔除史（3例經腹腔鏡，1例經腹），孕期診斷63例，術中診斷59例。3例患者孕晚期因腹痛肌瘤較大考慮肌瘤變性已足月直接行剖宮術結束分娩。

1.3 手術方法

兩組患者均在持續硬外麻醉下行子宮下段剖宮產，均采用恥骨聯合上三橫指，子宮下段橫切口。研究組患者先行剖宮產，再行剔除肌瘤，剔出方法：常規娩出胎兒，縫合子宮切口及子宮反折腹膜，然后查看肌瘤情況，根據肌瘤位置，生長方式及數目大小選擇合適的切口及手術方式，如是宮底部及子宮后壁肌瘤，可在縫合子宮切口后將子宮娩出腹部切口外，將肌瘤剔除；如是子宮前壁下方的肌瘤，可直接從切口緣處分離瘤體，肌瘤剔除前，先用縮宮素10U加0.9%氯化鈉注射液10mL，于肌瘤四周及基底部注射后，切開子宮壁，沿肌瘤假包膜鈍性分離周邊肌層組織，然后完整剔除肌瘤，根據肌瘤在子宮壁的深度決定縫合層數，一般縫合1～2層，漿膜下，黏膜下肌瘤可予蒂部直接提出后直接縫扎[3]。

觀察兩組患者手術操作時間，術中術后出血量，術后血紅蛋白下降值，術中和術后縮宮素用量，術后抗生素使用時間，術后體溫恢復時間，術后肛門排氣時間，產褥病率，術后病率，手術切口愈合時間，術后住院天數，及產后子宮復舊情況的差異。研究組統計術中剔除肌瘤體積，肌瘤個數，肌瘤部位縫合方法及術后病理結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件統計分析數據，計數資料間比較用t檢驗，計量資料比較用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術操作時間，出血量比較。研究組手術操作時間較對照組延長，兩組比較差異性（P＜0.05），其余各項比較差異無顯著性，見表2。

表2 兩組手術操作時間，出血量等比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

兩組患者抗生素使用時間，術后體溫恢復（＜38℃）時間，術后恢復肛門排氣時間，產褥病率，術后病率，術后切口愈合情況，術后住院時間及產后42d子宮復舊情況差異無顯著性，見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

以上兩組結果說明，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，并不明顯增加手術難度，出血量，以及術后并發癥，有利于產后子宮復舊，惡露排出。

2.3 研究組子宮瘤剔除情況

術中見單發子宮肌瘤63例，多發105例，術中切除最大肌瘤12cm×9cm，最多切除肌瘤10個大小不等肌瘤，肌瘤縫合方法以間斷8字縫合關閉瘤腔后連續褥式鎖邊縫合為主，研究組術后肌瘤均送病理檢查，研究組有73例（43.5%），子宮肌瘤發生變性，以紅色變性居多。

3 討 論

對于剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除術有2種觀點，一種是不主張手術，因為妊娠子宮肌壁血供豐富，增加產后出血和感染的機會，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，與周圍界限不清，增加手術難度，產后肌瘤可縮小。另一種觀點認為，與單純剖宮產比較，剖宮產同時剔除肌瘤的出血量增加不多，手術難度無明顯增加，如不處理肌瘤，不僅可導致產后出血，影響子宮復舊，增加產褥感染機會，而且需二次手術，增加產婦心理負擔及身體損傷。隨著剖宮產技術的日益成熟，以及醫療設備的完善，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是安全的，可行的，但必須強調整個圍手術期的管理安全性。全面評估患者情況，嚴格挑選適合的病例，包括肌瘤的大小，位置，臨床癥狀，年齡，有無合并癥以及患者對生育的要求等綜合考慮。對于靠近子宮大動靜脈，輸尿管，輸卵管間質部的大肌瘤及宮角部，闊韌帶，宮頸部肌瘤應慎重對待，妊娠合并心臟病，子癇，心功能衰竭，DIC等危重患者，或術中宮縮乏力失血性休克的患者以不切除為好。選擇最佳手術地點，時間，人員，最好選擇技術成熟，有條件的醫院并安排在上午進行。手術應有經驗豐富，良好的手術基本功及盆腔解剖基礎知識熟練醫師實施，同時配備經驗豐富的洗手護士，麻醉醫師共同參與，配備各種有效的促進子宮收縮藥物如縮宮索，米索前列醇片，卡前列素氨丁三醇，及止血藥物如明膠止血海綿，血凝酶等及充足血源，術后嚴密觀察，應有收縮子宮藥物，并選擇合理的抗生素，可有效預防術后產褥病率及產后出血的發生，減少術后住院時間。

回顧分析我院168例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，與對照組比較手術時間僅延長10余分鐘，但術中出血量，術后血紅蛋白下降值及術后子宮復舊情況無顯著差異，說明剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術并不增加手術難度和出血量，以及手術并發癥，與文獻報道一致。剖宮產同時剔除較大子宮肌瘤有利于子宮恢復，惡露排出，同時減少手術次數，減少給患者及家庭帶來精神身體的痛苦，以及給家庭社會帶來的經濟負擔，本研究也觀察到研究組與對照組在產褥病率，子宮復舊及惡露干凈上無明顯差別[4]。

子宮肌瘤可引起難產和圍手術期合并癥，妊娠合并子宮肌瘤易發生紅色變性，所以應放寬剖宮產指證，除非術中切除肌瘤可能增加手術風險，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的指證一般掌握在直徑＞4cm，采用縮宮素與肌瘤四周及基底部注射后，易與剔出并減少出血，切口不宜過大能剔出即可。我院在剖宮產行肌瘤剔出前均詳細了解病史，B超檢查，了解肌瘤的大小，胎盤位置，已決定手術切口位置，準備充足血源，有技術全面高年資醫師實施手術，確保手術安全。

總之，對于有經驗的產科醫師根據患者的具體情況選擇性地實施剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是安全的，可行的，只增加手術操作時間，并不增加手術難度和出血量以及手術并發癥，有利于產后子宮復舊，惡露排出，值得臨床推廣。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:334.

[2] 翟紅,張震宇.子宮肌瘤剔除術后復發危險因素的分析[J].實用婦產科雜志,2007,12(23):726-727.

[3] 王雁,王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實用婦產科雜志, 2007,9(23):521-523.

[4] 程賢鸚,楊春波,賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2010,7(26):531-533.

R714.2；R737.33

B

1671-8194（2013）27-0182-03