序貫腸內營養減少急性腦卒中患者腸內營養并發癥的觀察

舒美春，吳雪潔，姚明亞

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

腦卒中患者因意識和吞咽功能障礙不能自行進食，需鼻飼給予營養支持和口服藥物［1］。目前臨床常以營養科提供的普通食物流質作為腦卒中患者早期腸內營養支持的營養液，出現腹脹、腹瀉、便秘及感染并發癥的發生率較高。中國卒中患者營養管理專家對腦卒中急性期推薦急性創傷營養治療的“序貫腸內營養支持”方案［2］。2008年3月至2010年4月，本院腦血管病中心對38例急性腦卒中患者提供序貫腸內營養支持，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：急性腦卒中伴吞咽功能障礙，年齡18～86歲，經頭顱CT或MRI檢查，符合1995年全國第四屆腦血管病會議提出的診斷標準［3］；有吞咽障礙癥狀，洼田氏飲水試驗≥3級；無代謝性疾病、消化性疾病、惡性腫瘤及營養不良疾患，亦無重要臟器的器質性疾病，剔除病程3d內死亡的患者；患者知情同意，自主選擇普通食物流質和腸內營養制劑作為營養液。選擇符合納入標準的患者76例，按患者自主選擇營養液分為觀察組和對照組各38例。觀察組男21例、女17例；平均年齡（66.4±11.7）歲。對照組男2例、女16例；平均年齡（68.5±12.1）歲。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 腸內營養方法 患者均在入院24～48h內置入鼻胃管；營養液溫度為38～40℃。

1.2.1 對照組 按每天84～126kJ／kg標準供給熱量，前3d用營養液50～100ml／次，經鼻飼管緩慢注入胃內，每隔2～3h1次，第1天灌入量約500ml，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，逐漸加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至達到全量1500～2000ml／d，持續給予14d。

1.2.2 觀察組 按每天84～126kJ／kg標準供給熱量，前3d用短肽型腸內營養制劑百普力，灌入50～100ml／次，經鼻胃管緩慢注入胃內，每隔2～3h1次，第1天用量500ml，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，逐漸加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至達到全量1500～2000ml／d。從第4天起改用整蛋白型腸內營養制劑能全力，注入方法與量同百普力，持續給予11d。

1.3 評價指標 觀察兩組患者胃腸道并發癥（腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、反流、誤吸）和腸源性感染的發生情況。

1.4 統計學方法 采用x2檢驗。

2 結 果

兩組并發癥發生率比較見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較（例，%）

3 討 論

3.1 急性腦卒中患者早期腸內營養的重要性急性腦卒中患者常伴有吞咽功能障礙、意識障礙等癥狀，嚴重影響營養物質的攝入和利用，且患者處于應激狀態，呈現持續性高動力循環和高代謝狀態，靜息能量消耗為正常基礎能量消耗的1～3.5倍，營養不良在急性腦卒中患者中發生率為8%～35%［4］。急性腦卒中患者胃腸道無明顯的器質性病變，有實施早期腸內營養的條件，且腸內營養較靜脈營養更符合人體的生理狀態［5］，持續鼻飼行腸內營養支持，對維持生命、促進疾病康復具有重要意義［6］。

3.2 序貫腸內營養能減少腸內營養并發癥的發生 腦卒中早期由于腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經內分泌功能，使胃腸道動力功能受到抑制，胃腸道蠕動減少，同時應激反應使內臟血管收縮，胃腸黏膜缺血、低氧，黏膜水腫，絨毛變短，黏膜上皮細胞受破壞，消化液、消化酶分泌不足，導致消化、吸收功能下降［7］。用普通食物流質進行早期營養時，患者胃腸道不能很好適應，導致腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等胃腸道并發癥多，同時由于普通食物流質為自制和患者抵抗力低，易并發腸源性感染。應用序貫腸內營養，鼻飼前3d給予短肽型易消化的腸內營養制劑百普力，短肽制劑為100%乳清蛋白來源，85% 為短肽形式，15% 為氨基酸，50% 為植物油，50% 為中鏈脂肪酸，充分利用小腸最終吸收蛋白質的兩條途徑，減少胃腸蠕動和工作負荷，早期應用起到保護胃腸道的作用，同時減少了胃潴留量，使腸內營養早期腹脹、腹瀉的次數明顯減少，但由于短肽制劑并不能促進胃腸蠕動，也不含膳食纖維，故不適合長期應用。第4天起換用含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養制劑能全力，使機體在高漲期胃腸道功能恢復時，不但供給豐富的蛋白質，而且能全力中富含的膳食纖維可刺激胃腸蠕動，增加胃黏膜供血，維護腸黏膜屏障功能，促進胃腸道功能恢復，兩者序貫使用，有助于防止胃黏膜萎縮，保護腸道屏障功能，避免腸內細菌移位所致的腸源性感染。表1顯示，觀察組胃腸道并發癥及腸源性感染并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義。

3.3 腸內營養注意事項 腸內營養與急性腦卒中常規治療同時進行；加強鼻飼護理，注意鼻飼速度、溫度和患者體位的管理，定期監測胃內潴留情況；腸內營養過程如出現上消化道出血癥狀，出血量＜100ml繼續鼻飼，調整營養液的溫度，并使用胃黏膜保護劑，出血量多者暫緩或暫停腸內營養，應用止血藥物；出現腹脹、腹瀉時，營養液量在原有量上減少，腹瀉嚴重者暫停鼻飼，使胃腸道充分休息；早期可配合腸外營養，但總熱卡需依病情適當限制。

［1］張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關系的探討［J］.護理與康復，2007，6（5）：344－345.

［2］中國卒中患者營養管理專家共識組.中國卒中患者營養管理專家共識［S］.中華內科雜志，2007，46（5）：428－429.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［S］.中華神經科雜志，1996，29（12）：379.

［4］Dennis M.Nutrition after stroke［J］.BrMed Bull，2000，56：466－475.

［5］張艷秋，薛蓉.腦卒中患者的營養管理及對l臨床結局的影響［J］.中國臨床營養雜志，2008，16：98.

［6］沈軼群，施小英.吞咽障礙患者實施鼻飼的家庭護理［J］.護理與康復，2008，7（7）：547－548.

［7］李來娣，胡水香，鄭文娟，等.腦卒中患者早期腸內營養應用改良鼻飼法的效果觀察［J］.護理與康復，2012，11（2）：164－165.