擇期手術糖尿病患者的胰島素認知調查

邵致格 袁 群 韋亞萍 丁康鈺 盛 麗

（常州市中醫醫院（南京中醫藥大學常州附屬醫院 內分泌科），江蘇 常州 213003）

擇期手術糖尿病患者的胰島素認知調查

邵致格 袁 群 韋亞萍 丁康鈺 盛 麗

（常州市中醫醫院（南京中醫藥大學常州附屬醫院 內分泌科），江蘇 常州 213003）

目的 調查口服藥治療中的2型糖尿病患者對胰島素的認知狀況。方法 擇期手術的糖尿病患者230人，通過問卷確定胰島素認知偏差組124人；認知相對客觀的對照組106人。結果 偏差組占54%，其中的女性、高齡、低教育程度和居住在農村的比例高于對照組，曾經應用過胰島素的比例低于對照組。偏差組的平均糖化血紅蛋白高于對照組，術前血糖準備時間長于對照組，發生低血糖比例的差異無統計學意義。結論 口服藥物治療中的糖尿病患者仍有54%的人存在胰島素認知偏差；他們的血糖控制較差，術前血糖準備的時間較長。

糖尿病/2型；胰島素；認知；術前準備

我國20歲以上人群的糖尿病患病率高達9.7%[1]，手術患者中出現了越來越多的糖尿病患者。應用胰島素控制血糖是術前準備的一個重要方面，及時控制血糖也是迅速做好術前準備的關鍵環節。藥物治療教育是糖尿病教育的重要內容[1,2]，特別是胰島素，作為治療糖尿病的最重要藥物，使患者對其有一個正確的認知是取得理想治療效果的前提。我們在工作中發現正在口服抗糖尿病藥的患者對胰島素的認知并不一致，認知不同的患者術前血糖準備的過程不同。為考察患者對胰島素的認知及其對術前血糖準備的影響，我們對2011年9月至2012年8月共1年時間對我院外科系要求會診、準備手術的糖尿病患者進行了調查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院外科系統2011年9月至2012年8月共一年時間要求會診的糖尿病患者中，由口服抗糖尿病藥（oral antidiabetic drugs，OAD）轉為胰島素治療、準備手術的糖尿病患者。包括骨科、肝膽外科、胃腸外科、乳房外科、普外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、肛腸科、婦科。共有患者230人，平均年齡（45.9±17.2）歲，均為擇期手術、2型糖尿病；其中男88人的平均年齡（44.0±17.8）歲，女132人的平均年齡（47.1±16.9）歲，男女的年齡差異不存在統計學意義（P=0.192）。以下患者除外：新發糖尿病和正在使用胰島素治療的2型糖尿病（因為本調查的目標人群是曾經受過糖尿病教育、現在用OAD治療的患者）；口腔頜面外科（因為癥狀往往較重，進食受限）；1型糖尿病、妊娠期糖尿病（包括2型糖尿病合并妊娠）和特殊類型糖尿病；糖化血紅蛋白＞12mmol/L（這種患者推遲手術）；存在表達和溝通障礙的患者；存在其他禁忌而不能手術的。

1.2 研究方法

會診醫師按照擬定的條目逐條詢問患者并記錄，在詢問時先由患者自己談對胰島素治療的認識，如有疑慮則在其敘述完成后將沒有涉及的條目進行詢問；如患者在自述環節未表現出明顯疑慮而接受胰島素治療，則不繼續按照條目詢問，而直接判斷為認知正常。這樣做的目的是避免較多的提問反而造成疑慮。隨后在隨診階段記錄患者的糖化血紅蛋白、術前血糖準備時間、低血糖反應的次數等資料。按照病歷記錄一般項目如年齡、性別等。詢問條目包括：城市居民還是農村居民、受教育程度、糖尿病家族史、現在應用的抗糖尿病藥物、是否應用過胰島素，如果顯示出對應用胰島素的疑慮則詢問疑慮是哪些。問卷問題包括：主要關于胰島素：①會有依賴性，一旦注射就停不了；②注射后會嚴重發胖；③胰島素會失效，一旦胰島素失效了以后就沒有藥治療糖尿病了；④只有糖尿病很嚴重的患者才需要應用胰島素，自己沒有到需要胰島素的程度；主要關于自身；⑤胰島素注射很痛，受不了；⑥注射會嚴重損傷皮膚；⑦注射復雜，自己學不會注射；主要關于費用和條件；⑧家里沒有冰箱，沒辦法保存胰島素也就不能應用；⑨經常出差或外出旅游，胰島素沒辦法應用；⑩費用高負擔不起。存在三個或以上的疑慮則歸為認知偏差患者，組成偏差組；其他患者認知相對客觀，組成對照組。

表1 偏差組（n=124）和對照組（n=106）的構成屬性及組間比較結果

表2 偏差組和對照組的糖化血紅蛋白、術前血糖準備時間、低血糖發生數及組間比較結果

1.3 治療方法

對所有患者進行糖尿病教育、特別是胰島素教育、飲食教育和低血糖教育；停用口服抗糖尿病藥物，采用胰島素控制血糖。胰島素教育解答患者所有關于胰島素的疑慮，對偏差組患者加強胰島素教育，使之初步消除疑慮，理解術前的胰島素治療是必要的，停用OAD而接受胰島素治療。密切監測血糖，每天4～8次。每24h調整胰島素用量，至空腹血糖降至8mmol/L以下、非空腹血糖12mmol/L以下并穩定，而且糖化血紅蛋白在12%以下時認為可以手術。以上血糖標準參考了文獻[3]，結合我院的實際情況制定，與近期專家共識[4]亦相近。糖化血紅蛋白之所以定在12%，是因為雖為擇期手術、但有些患者包括骨折、可疑腫瘤等不宜長時間等待。大部分患者采用門冬胰島素預混制劑每日3次皮下注射，小部分采用三餐前短效/速效胰島素加長效甘精胰島素共每天4次皮下注射。

1.4 研究指標

比較偏差組和對照組的性別、年齡、教育程度、糖尿病家族史、胰島素應用史、居住地，以描述對胰島素認知存在疑慮的患者的特征；比較二組的糖化血紅蛋白、術前血糖準備時間和低血糖發生數，以描述二組術前血糖準備的差異。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 偏差組和對照組的構成屬性

對胰島素存在疑慮的偏差組患者有124人，對胰島素認知相對客觀的對照組患者有106人，存在疑慮的患者超過一半，占到54%。偏差組和對照組患者的構成特征以及比較結果見表1。

2.2 偏差組的血糖控制和術前準備

偏差組患者的糖化血紅蛋白蛋白、術前準備時間、低血糖發生數以及和對照組的相應比較見表2。

3 討 論

3.1 對胰島素存在認知偏差的患者超過一半

因為糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關鍵。因此，糖尿病的控制不是傳統意義上的治療而是系統的管理[1]。糖尿病教育總體上已經受到重視，新診斷的糖尿病患者都會得到經治醫師或護士的糖尿病教育。糖尿病教育已經被視為糖尿病治療必不可少的組成部分，而不僅僅是對治療的補充。糖尿病教育是一種糖尿病患者或高危人群需要調整行為和成功自我管理糖尿病及其相關疾病知識和技能的合作過程，是一個互動、持續的過程[5]。本調查的目的即是了解已經診斷糖尿病、經過了糖尿病教育、現在正在應用口服抗糖尿病治療的患者對胰島素的認知，借以了解糖尿病教育的長期效果和有關胰島素教育內容的重點。本調查提示，已經診斷糖尿病口服藥物治療中的患者中，仍有達54%的人對胰島素的認知存在疑慮。提示在診斷糖尿病以后的教育中，關于胰島素的教育不足，或者經過一定時間，在遺忘和外界錯誤信息的干擾下，患者的胰島素認知再次出現偏差。糖尿病教育是糖尿病治療的不可或缺的組成部分。對糖尿病這樣一種慢性終身性疾病來說，通過教育取得患者配合治療和自覺監測的意義更大。近年來提出了治療性患者教育（TPE）的概念，要求根據患者的個體特點，采取所有可能的方法和措施，提高患者的糖尿病知識和技能水平；健康教育實施的結果，也需要嚴格客觀的評價[6]。在對患者的糖尿病認知進行評價之后，需要有重點的進行再教育，使糖尿病教育真正作為糖尿病的治療的重要部分而終身實施，提高患者的達標和生活質量。

3.2 對胰島素認知存在偏差的患者的特點

與對胰島素的認知相對客觀的對照組比較，對胰島素認知存在疑慮的偏差組患者有以下特點：女性多于男性，高齡患者多于年輕患者，受教育程度低者較多，居住在農村的較多，曾經應用過胰島素的較少（均P＜0.05）。本調查中胰島素認識偏差組的患者構成特點與先前的資料[7-9]相近，文化程度影響糖尿病教育效果，文化程度低的患者要花更多的時間去溝通；但文化程度較高的患者因為專業知識的片面，往往一知半解，比如有好多文化層次較高的患者把胰島素與糖皮質激素混淆。農村糖尿病患者受經濟條件和文化水平的限制，不遵醫行為普遍存在，部分患者因長期疾病的折磨和經濟不足，表現出消極態度；部分患者在并發癥出現之前，認識不到疾病帶來嚴重的后果，對治療不重視，需要進行更深入耐心和定期強化的糖尿病教育。即使文化程度較高的患者，全面的糖尿病教育也是必要的，而且能取得良好的效果[10]。年齡構成與文獻[7]不同，可能與年代的差距和胰島素知識越來越普及之后，年輕患者的接受手段更多和能力更強有關。但存在糖尿病家族史的患者的比例二組間不存在統計學意義（P＞0.05），很可能即使家中有幾個糖尿病患者，他們對胰島素的認識也是相近或相同的。偏差組中用過胰島素的少于對照組，提示一旦用過胰島素之后，因為切身體會，對胰島素的各種疑慮會減少。

3.3 對胰島素認知偏差的患者糖尿病控制差

偏差組的糖化血紅蛋白高于對照組存在統計學意義（P＜0.05），偏差組的患者在入院前的血糖控制較對照組差，可能是胰島素認知的偏差是整個糖尿病教育欠缺的表現，影響到糖尿病病情的長期控制。糖尿病教育確實影響患者的血糖控制[8]，甚至影響并發癥的發生和嚴重程度[7]。

3.4 對胰島素認知偏差的患者術前血糖準備時間長

偏差組的術前血糖準備時間長于對照組存在統計學意義（P＜0.05）。說明對胰島素存在疑慮的患者，因為本來的血糖控制不佳，加之應用胰島素之后，生活中的配合、遵囑情況較差，手術前血糖準備的時間延長。這會造成住院日的增加和醫療費用的增加。但二組患者間發生低血糖的病例數雖有偏差組高于對照組的趨勢，但不存在統計學意義（P＞0.05），提示在密切的住院監測下，胰島素認知偏差組患者在胰島素控制血糖準備手術時低血糖反應不會明顯增加。

總之，口服藥物治療中的糖尿病患者仍有超過半數的人存在胰島素認知的偏差，其中的女性、高齡、受教育程度較低和居住在農村的較多，曾經應用過胰島素的較少。他們的血糖控制較差；在需要手術轉為胰島素治療時，術前血糖準備的時間延長；但在強化的胰島素教育和院內的密切觀察下，低血糖的發生率不明顯升高。

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2011:1-14.

[2] 陸菊明.糖尿病[M].//王吉耀.內科學.2版.北京:人民衛生出版社, 2012:1028-1059.

[3] 孫曉方,肖新華.院內高血糖控制及管理[J].內科急危重癥雜志, 2010,16(1):4-7.

[4] 中華醫學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[J].中華內分泌代謝雜志.2013,29(3):189-195.

[5] 謝波,鞠昌萍,韓晶,等.糖尿病教育在2型糖尿病防控工作中的重要性[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版),2011,32(4):6-8.

[6] 傅祖植.2型糖尿病治療概述[M].//陳家倫.臨床內分泌學.上海:上海科學技術出版社,2011:1045-1059.

[7] 王世娟,劉月欣.2型糖尿病患者疾病知識與并發癥的相關性研究[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(21):3317-3318.

[8] 李杰,唐佳萍,吳海婭,等.文化程度和個體化教育對2型糖尿病患者血糖控制的影響[J].中華糖尿病雜志,2009,(3):183-185.

[9] 朱宇,胡肇衡,紀立農,等.2型糖尿病分級分層管理效果評價[J].中國糖尿病雜志,2009,17(8):604-606.

[10] 王蘭,曹子燕,朱憲.北京某高校糖尿病患者健康教育管理前后變化[J].基礎醫學與臨床,2010,30(10):1115-1118.

The Survey of Insulin Cognition of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Waiting for Selective Operations

SHAO Zhi-ge, YUAN Qun, WEI Ya-ping, DING Kang-yu, SHENG Li
(Department of Ndocrinology, Changzhou TCM Hospital(Changzhou Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine), Changzhou 213003, China)

Objective To investigate the insulin cognition of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) waiting for selective operations. Methods A total of 230 inpatients with type 2 diabetes mellitus were investigated, including 124 patients with improper insulin cognition (Group Improper Cognition, GIC) and 106 patients with proper insulin cognition (Group Proper Cognition, GPC) as control. Results 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with oral antidiabetic drugs (OAD) had improper insulin cognition. GIC had higher HbA1c% (8.26±1.56 vs 7.68±1.55, P=0.005), more time of preoperative preparation [(4.74±1.29) days vs (3.87±1.25) days, P=0.000], higher proportions of female [(85/124) vs (57/106), P=0.031], aged patients [(70/124) vs (45/106), P=0.047], lower educational level [(41/124) vs (20/106), P=0.023], rural inhabitant [(55/124) vs (31/106), P=0.026] and less previous insulin application [(21/124) vs (36/106), P=0.005] than those of GPC. T2DM family history [(31/124) vs (34/106), P=0.298] and hypoglycemia occurrence [(18/124) vs (7/106), P=0.087] were not statistically significant between the two groups. Conclusions There were still 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with OAD having improper insulin cognition. They were of bad blood glucose control and needed more time to control blood glucose treated with insulin for preoperative preparation.

Diabetes Mellitus/Type 2; Insulin; Cognition; Preoperative Preparation

R587.1

B

1671-8194（2013）34-0028-03