應用三維電生理標測系統治療陣發性室上速

張榮華 肖玉芬 楊 潔 符 煒

（云南省個舊市人民醫院心內科，云南 個舊 661000）

應用三維電生理標測系統治療陣發性室上速

張榮華 肖玉芬 楊 潔 符 煒

（云南省個舊市人民醫院心內科，云南 個舊 661000）

目的 探討三維標測系統在陣發性室上速的應用。方法 對本院2010年12月至2013年8月之間室上速射頻消融治療，按照三維或傳統術式進行比較。結果 比較三維組和傳統手術組的手術時間X線曝光量，對患者隨訪比較成功率。結論 通過應用三維電生理標測系統治療陣發性室上速，具有高成功率，良好的安全性。與此同時，還可以進一步減少手術時間以及X線曝光時間。

陣發性室上性心動過速；三維標測；射頻消融

陣發性室上性心動過速是一類臨床上常見的快速性心律失常。患者以心悸癥狀較為明顯，心動過速體表心電圖示窄QRS波，心率在140～180次/分，心動過速呈突發突止反復發作[1]。傳統的陣發性室上性心動過速包括兩種：房室結折返性心動過速（AVNRT）以及房室折返性心動過速（AVRT）；通過流行病學調查統計發現兩者在正常人群中發病率在0.1%～0.8%[2]，自從20世紀90年代起，隨著導管射頻消融治療技術的廣泛推廣，對于陣發性室上性心動過速的治療成功率達到96%～98%。導管消融具有復發率低，創傷小的優點；同時，由于射頻消融需要在X線下進行，如何減少患者和術者在手術過程中的X線暴露，減低輻射量已經成為了目前室上速治療進展中的關注點[3]。使用電生理三維標測系統（CARTO Biosense Webster）可以顯著減少X線曝光，通過解剖的精確定位進一步提高手術的成功率[4]。我院自2010年12月至2013年8月之間共完成了69臺室上速射頻消融治療，其中有20臺手術使用了三維電生理標測平臺。現在我們將本中心使用三維電生理標測系統治療的經驗心得進行一些總結。

1 AVNRT手術的三維標測治療策略

患者上臺消毒鋪巾，穿刺頸內靜脈置入6F短鞘放置十級冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置His四級電極，穿刺股靜脈置入8F鞘放置NaviStar消融導管。進行電生理檢查S1S2刺激證實慢徑存在，誘發AVNRT明確診斷。AVNRT的消融策略是要找到慢徑所在的位置，傳統的二維手術下通常使用RAO 30的體位通過影像判斷慢徑的解剖位置（圖1）。竇性心律下，在His與冠狀竇口連線中下三分之一處使用大頭標測小a大V的電位進行消融。

使用CARTO三維電生理標測系統，可以精細標測出His區域，在我中心的標測經驗中。標測時選擇冠狀竇近端CS 9-10的A波最高峰作為參考通道。標測通道使用MAP 1-2電位的最高點。在His束4.0～5.0mm的區域內都可以通過大頭記錄到A-H-V的His電位。在標測到His電位的位置，進行標記（圖2黃點示）。通常本中心標測時會特別關注能記錄到His電位最低的位置。在三維標測系統中記錄消融靶點與His最低位置的關系。此外，結合X線和電位特征記錄冠狀竇竇口的位置。在二者的連線之間進行標測，找到靶點電位av比例1∶5～-1∶10進行消融。

圖1

圖2

圖3 箭頭所示分別為快徑、慢徑和冠狀竇口的解剖位置

通過使用三維電生理標測系統，在AVNRT的標測中進行解剖標測，通過三維系統的解剖圖可以清楚的顯示His束和冠狀竇口的相對關系，進而反應慢徑位置，有效提示消融靶點。此外，通過三維標測可以更加清楚的了解Koch三角的相對解剖關系。通過記錄最低處存在His電位的位置，有效降低損傷His束的概率。消融時采用CELSIUS THERMOCOOL溫控4mm導管滴定消融，從20W開始進行。消融時注意觀察冠狀竇A-V傳導比率，出現交界心律時及時終止，本中心經驗在消融時25～30W持續30～60s出現交界心律往往為成功靶點。消融結束后再次滴異丙腎重復進行S1S2刺激，驗證慢徑已經阻斷，不能誘發則視為手術成功。

2 顯性旁道的三維標測策略

患者上臺消毒鋪巾，穿刺頸內靜脈置入6F短鞘放置十級冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置RV四級電極。對于顯性旁道患者本中心通常在 竇律下進行標測。通過體表V1導聯判斷旁道位置 ，對于右側旁道選擇穿刺股靜脈置入8F鞘放置消融導管，在右心房側近三尖瓣環進行標測。對于左側旁道，本中心穿刺股動脈采用主動脈逆行途徑將導管放置在左心室二尖瓣環側進行標測。

右側顯性旁道患者本中心在竇律下進行激動標測，標測選擇體表QRS波作為參考通道，標測心室最早激動的V波。標測過程中CARTO的主圖和附圖分別選擇RAO和LAO，竇律下沿三尖瓣環建立激動標測圖。在三尖瓣環附近標測時記錄His電位。對于旁道所在位置，CARTO圖上標測心室最早激動V波時呈現紅色區域進行精細標測，找到最為提前的V波，在消融靶點附近往往AV融合，不易判斷心室波的起始，故在標測過程中參考標測大頭的單級M1，通過單級電圖判斷V波起始（圖4）。

消融時采用CELSIUS THERMOCOOL 4.0mm冷鹽水導管消融，從30W開始進行。消融時注意觀察體表心電圖變化以及冠狀竇A-V傳導順序，本中心經驗在右側旁道消融時找到明確靶點時30W持續10～20s體表心電圖Delta預激波消失，繼續鞏固2個60s停止放電。消融結束后再次滴異丙腎重復進行心室的S1S1以及S1S2刺激，驗證室房分離觀察體表心電圖delta波不再出現，不能誘發心動過速則視為手術成功。

對于左側顯性旁道患者，標測與消融策略與右側旁道類似。由于左側顯性旁道的治療策略在本中心使用經主動脈逆行途徑，導管到位后貼靠更佳，因此消融設定功率從25W開始，若顯性旁道不消失遂增加功率至30W或35W進行消融。

3 隱匿性旁道的標測策略

圖4 黃色點為His束位置，紅色位置提示消融靶點

圖5 左側隱匿性旁道標測靶點

患者上臺消毒鋪巾，穿刺頸內靜脈置入6F短鞘放置十級冠狀竇電極，穿刺股靜脈置入6F短鞘放置RV四級電極。進行心室S1S1刺激以及心室S1S2刺激，誘發心動過速，同時通過冠狀竇順序判斷旁道位置，選擇穿刺途徑。在標測時采用心室起搏標測最早逆傳的A波。參考通道選擇體表心電圖。與顯性旁道類似，對于靶點附近的逆傳A波由于與V波融合，必要時需要用大頭的M1單級電圖幫助判斷逆傳A波的起始位置（圖5）。

4 討 論

本中心在2010年12月至2013年8月之間共完成了69臺室上速射頻消融治療，其中有20臺手術使用了三維電生理標測平臺進行標測。按照傳統二維手術/三維手術分類。比較兩組間數據發現傳統的二維平均手術時間在（119±52）min，三維平均手術時間在（118±36）min。X線曝光時間二維和三維分別為（17±6）min和（9±3）min。圍手術期并發癥或不良事件的發生率分別是1.96%和0%。兩組患者消融的成功率分別達到了98%和100%在術后6個月的隨訪中，二維組1例患者復發，三維組無患者復發。

通過上述數據，我們可以發現在陣發性室上性心動過速的治療中使用了三維標測系統，可以有效的減少手術時間，特別是X線曝光時間。同時，三維標測可以清楚顯示His束周圍解剖關系，明確His束位置，提高消融時的安全性。對于旁道進行激動標測可以清楚找到旁道的所在位置，指導在消融有效部分補點或鞏固消融時導管回位，顯著降低X線曝光。

5 結 論

在本中心的經驗中，通過應用三維電生理標測系統治療陣發性室上速，具有高成功率，良好的安全性。與此同時，還可以進一步減少手術時間以及X線曝光時間。

[1] 張澍.實用心律失常學[M].北京:人民衛生出版社,2010:68-70.

[2] J Collins. The epidemiology of Atrial fibrillation in Framingham study[J]. J Cardiovasc Nurs 2004; 94

[3] Sporton SC,Earley MJ,Nathan AW, et al. Electroanatomic versus fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(3):310-315.

[4] Colín Lizalde Lde J. Supraventricular tachycardial ablation supported with an electroanatomical system[J]. Arch Cardiol Mex,2007,77(Suppl 4):S4-139-43.

The Application of Three-dimensional Electrophysiological Mapping System for the Treatment of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

ZHANG Rong-hua, XIAO Yu-fen, YANG Jie, FU Wei
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Gejiu, Gejiu 661000, China)

Objective To investigate the three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods From December 2010 to August 2013, 69 patients are enrolled for the radiofrequency ablation of supraventricular tachycardia. They were sent to either three-dimensional mapping method or traditional two-dimensional mapping method. Result We compared the procedure time, Fluorescence exposure in two groups. And we compared their success rate after follow up visit. Conclusion With three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia, the high success rate and safety are noticed. Meanwhile, procedure time and fluorescence exposure are reduced by using this technique.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Dimensional mapping; Radiofrequency ablation

R541.7+1

B

1671-8194（2013）34-0040-02