抑郁癥對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間及疼痛的影響

顧敏威孫振宇曹子昂趙 永

（1 南通醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214041；2 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

抑郁癥對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間及疼痛的影響

顧敏威1孫振宇1曹子昂2趙 永1

（1 南通醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214041；2 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

目的 本研究以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的抑郁狀態(tài)，并探討術(shù)前抑郁對(duì)患者術(shù)后疼痛及住院時(shí)間的影響。方法 回顧性分析2010年9月至2011年9月期間在我院胸心外科接受胸科手術(shù)198例患者入院時(shí)及出院時(shí)的HAMD量表評(píng)分，術(shù)后前3dVAS評(píng)分及住院時(shí)間等病例資料。結(jié)果 與無抑郁癥患者相比，抑郁癥患者（HAMD評(píng)分＞20）胸外科手術(shù)后的住院時(shí)間更長，術(shù)后前3d的VAS評(píng)分更高（分別為P＜0.01，P＜0.05）；且胸外科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后前3dVAS評(píng)分與入院HAMD評(píng)分具有明顯相關(guān)性（分別為r=0.54，P＜0.001；r=0.319，P＜0.05；r=0.316，P＜0.05；r=0.312，P＜0.05）。結(jié)論 抑郁癥增加胸外科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度，早期干預(yù)或治療抑郁癥可以改善患者的預(yù)后。

胸外科手術(shù)；抑郁癥；住院時(shí)間

術(shù)前患者常出現(xiàn)焦慮、失眠和應(yīng)激等抑郁相關(guān)的癥狀；外科手術(shù)治療，尤其是胸外科手術(shù)治療更增加患者的精神負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在認(rèn)為這種抑郁情緒影響患者的生理狀態(tài)。據(jù)報(bào)道幾乎一半的腫瘤患者被診斷患有精神疾病[1]，且10%～25%腫瘤患者患有重度抑郁癥，是一般人群發(fā)病率的2倍多。最近，對(duì)217例腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果顯示：最常見的精神疾病分別是適應(yīng)障礙（27%），重度抑郁癥（18%），和精神錯(cuò)亂（11%）[2]。一些研究證實(shí)抑郁癥增加癌癥患者的死亡率，且重度抑郁癥患者治療依從性差、利用醫(yī)療資源多[3]。惡性腫瘤患者的精神負(fù)擔(dān)日益受到腫瘤心理學(xué)屆的重視。

然而，在臨床工作中，非精神科的臨床醫(yī)師將大部分精力在放患者的疾病診治上，而常常忽視患者的精神狀態(tài)及其對(duì)患者身體狀態(tài)的影響。抑郁癥對(duì)胸外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛和住院時(shí)間的影響尚未見報(bào)道。本研究采用目前廣泛使用的抑郁量表評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的抑郁狀態(tài)[4,5]，并探討術(shù)前抑郁對(duì)患者術(shù)后疼痛及住院時(shí)間的影響。

1 資料與方法

回顧性分析2009年9月至2011年9月間在我院胸心外科接受胸科手術(shù)的792例患者的病歷資料：男性472例，女性320例；年齡52～76歲，平均（67.6±10.4）歲；手術(shù)時(shí)間125～189min，平均（167.3±7.3min）；住院時(shí)間7.5～14.3d，平均（10.4±3.6d）；開胸手術(shù)456例，胸腔鏡手術(shù)336例；原發(fā)性肺癌的患者560例，轉(zhuǎn)移性肺癌84例，縱膈腫瘤64例，淋巴瘤36例，間質(zhì)性肺炎24例，炎性假瘤24例，腫瘤分期I～I(xiàn)I；既往有吸煙史552例，COPD324例。所有患者術(shù)后接受相同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意；所有患者被告知且理解研究的目的，并簽署知情同意書。

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）由漢密爾頓于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。本研究所采用的是24項(xiàng)版本，這些項(xiàng)目包括抑郁所涉及的各種癥狀，并可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)，適用于有抑郁癥狀的成年患者。按照Dayris JM的劃分，對(duì)于24項(xiàng)版本，總分超過35分可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕或中度的抑郁；如小于8分，則沒有抑郁癥狀。患者入院第1天和出院當(dāng)天，由專門訓(xùn)練的兩名護(hù)理人員采用交談和觀察的方式對(duì)其進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，檢查結(jié)束后分別獨(dú)立評(píng)分。

視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）在我國較為廣泛地用于臨床疼痛的評(píng)估，其方法是使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。術(shù)后前3d，由專門訓(xùn)練的護(hù)理人員向患者講解VAS的使用并記錄患者的評(píng)分。

所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析方法包括χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)。和Pearson’s相關(guān)分析入院時(shí)HAMD評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院與出院時(shí)抑郁癥與非抑郁癥胸科手術(shù)患者的HAMD評(píng)分、年齡分布、BI、COPD病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但抑郁癥患者入院與出院的HAMD評(píng)分均較非抑郁患者的HAMD評(píng)分高（分別為28.6±4.4vs14.8±2.4和30.3±5.2vs.16.2±3.7，P＜0.01）；抑郁患者的住院時(shí)間較非抑郁患者的住院時(shí)間明顯延長（15.4± 3.8vs10.8±3.3，P＜0.01）；與非抑郁患者術(shù)后前3dVAS評(píng)分相比，抑郁患者VAS評(píng)分較高（分別為7.8±1.6vs4.9±2.4，6.4±2.2vs3.7± 1.5，和5.7±1.5vs3.1±1.6，P＜0.05）。見表1。

表1 抑郁癥和非抑郁癥患者的特征比較

BI：每日吸煙數(shù)×吸煙年數(shù)COPD：慢性阻塞性肺疾病HAMD：漢密爾頓抑郁量表VAS：視覺模擬量評(píng)分表。

胸科手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后前3dVAS評(píng)分與患者入院HAMD評(píng)分明顯相關(guān)（分別為r=0.54，P＜0.001；r=0.319，P＜0.05；r=0.316，P＜0.05；r=0.312，P＜0.05）。見表2。

3 討 論

表2 入院HAMD評(píng)分與住院時(shí)間、術(shù)后前3dVAS評(píng)分的相關(guān)性

HAMD量表由漢密爾頓于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。由專門培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行觀察和評(píng)估，可以避免患者主觀因素的干擾，更能客觀反映患者當(dāng)前一段時(shí)間內(nèi)的精神狀態(tài)，而且可以方便地對(duì)抑郁癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。VAS量表是一種經(jīng)典的疼痛評(píng)分量表，在國際上較為廣地用于臨床疼痛的評(píng)估。對(duì)急慢性疼痛程度的評(píng)估、各種疼痛治療效果的評(píng)價(jià)重復(fù)性好、靈敏度高，其評(píng)分呈連續(xù)頻數(shù)分布，便于進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。因此本研究分別采用采用HAMD量表和VAS量表評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)和疼痛程度。

既往研究證實(shí)憂慮或抑郁與腫瘤發(fā)生的兩個(gè)重要過程有關(guān)：受損的DNA修復(fù)能力降低及細(xì)胞凋亡過程改變[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)急性和未治療的嚴(yán)重抑郁患者體內(nèi)CD56+自然殺傷T細(xì)胞活性與抑郁量表評(píng)分明顯負(fù)相關(guān)[7]。這些因素都會(huì)從不同方面影響抑郁癥患者的身體健康和術(shù)后的恢復(fù)。

手術(shù)患者和外科醫(yī)師常常關(guān)注于外科手術(shù)本身，而忽視患者的精神狀態(tài)及其對(duì)患者身體狀態(tài)的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，接受胸外科手術(shù)治療的患者中絕大部分是肺部腫瘤患者，且36.9%的胸外科手術(shù)患者在術(shù)前就存在精神方面的問題，主要表現(xiàn)為與抑郁有關(guān)的焦慮、失眠和應(yīng)激等癥狀。術(shù)前表現(xiàn)出抑郁癥狀的胸外科手術(shù)患者術(shù)后的住院時(shí)間明顯延長，且術(shù)后早期疼痛癥狀較無抑郁癥狀的胸外科手術(shù)患者更劇烈。因此，有必要對(duì)接受手術(shù)治療的抑郁患者在術(shù)前甚至更早進(jìn)行心理或抗抑郁藥等干預(yù)性治療。此外，我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)胸外科手術(shù)方式（主要是胸腔鏡手術(shù)）和COPD病史也與胸外科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間具有相關(guān)性。

盡管癌癥患者常常有精神方面的癥狀和體征，但是有很少患者主動(dòng)去接受心理方面的診斷和治療[8]。移情是醫(yī)患交流過程中的一個(gè)重要方面，可以改善患者治療的滿意度和依從性[9]。然而，國外的研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師針對(duì)外科手術(shù)患者采取移情治療的僅占38%[10，11]，國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。因此，在臨床工作中臨床醫(yī)師需要掌握更多神經(jīng)精神病學(xué)方面的知識(shí)；外科醫(yī)師，尤其是胸外科醫(yī)師更要學(xué)會(huì)平衡手術(shù)本身和心理治療之間的關(guān)系，以便及時(shí)了解和處理患者心理狀態(tài)的變化。

總之，入院時(shí)抑郁狀態(tài)是胸外科手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后疼痛重要的預(yù)測(cè)因素。采取早期干預(yù)措施可以改善胸外科手術(shù)患者的預(yù)后，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，更有效地利用醫(yī)療資源。

[1] Akechi T,Nakano T,Okamura H,et al. Psychiatric disorders in cancer patients: depressive analysis of 1721 psychiatric referrals at two Japanese cancer center hospitals[J]. Jpn J Clin Oncol,2001,31(5):188-194.

[2] Grassi L,Gritti P,Rigatelli M,et al. Psychosocial problems secondary to cancer: an Italian multicenter survey of consultation-liaison psychiatry in oncology. Italian Consultation-Liaison Group[J]. Eur J Cancer,2000,36(5):579-585.

[3] Stoudemire A,Thompson TL. Medication noncompliance:systematic approach to evaluation and intervention[J]. Gen Hosp Psychiatry,1983,5(4):233-239.

[4] 趙燕,李雪,徐雯潔,等.抑郁癥患者HAMD量表因子分與證候要素的相關(guān)性分析[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(6):515-518.

[5] 賀國,沈喜玉,宋文金,等.遭遇創(chuàng)傷事件骨折患者住院期間HAMD量表評(píng)分調(diào)查[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(8):938.

[6] Kiecolt-Glaser JK,Glaser R. Psychoneuroimmunology and cancer: fact or fiction? Eur J Cancer,1999,35(11):1603-1607.

[7] Park EJ,Lee JH,Chae JH,et al. Natural Killer T cells in patients with major depressive disorder. Psychiatry Res,2006,144(2-3):237-239.

[8] Endo C,Akechi T,Okuyama T,et al. Patients-perceived barriers to the psychological care of Japanese patients with lung cancer[J]. Jpn J Clin Oncol,2008,38(10):653-660.

[9] Morse DS,Edwardsen EA,Gordon HS. Missed opportunities for empathy in lung cancer communication[J]. Arch Intern Med,2008, 168(17):1853-1858.

[10] Levinson W,Gorawara-Bhat R,Lamb J. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings[J]. JAMA,2000,284(8):1021-1027.

[11] Epstein RM,Hadee T,Carroll J,et al. “Could this be something serious?” Reassurance, uncertainty, and empathy in response to patients’ expressions of worry[J]. J Gen Intern Med,2007,22(12):17 31-1739.

The Effects of Depression on Postoperative Pain and the Length of Hospitalization in Patients Undergoing Thoracic Surgery

GU Min-wei1, SUN Zhen-yu1, CAO Zi-ang2, ZHAO Yong1
(1 The Third Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Wuxi 214041, China;2 The Affiliated Renji Hospital of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China)

Objective The aim of this study is to assess mental status of patients undergoing thoracic surgery at admission and at discharge, using Hamilton Depression Scale (HAMD), and explore the effects of depression on postoperative pain and the length of hospitalization. Methods HAMD scores at admission and at discharge, VAS scores in the first 3 days after operation and demographic data including age, thoracotomy, and number of days in hospital were collected retrospectively from 198 patients undergoing thoracic surgery, from September, 2010 to September, 2011. Results The length of hospitalization and VAS scores in patients with depression (HAMD score＞40) was significantly greater than for those without depression (P＜0.01, P＜0.05, respectively). The length of hospitalization and VAS scores significantly correlated with the HAMD score at admission (r=0.54,P＜0.001;r=0.319,P＜0.05;r=0.316,P＜0.05;r =0.312,P＜0.05; respectively). Conclusion This study suggests that depression increases the length of hospitalization for malignancy patients undergoing thoracic surgery; early intervention or treatment for depression may be required for these patients to improve outcomes.

Thoracic surgery; Depression; Hospitalization

R749.4+1

B

1671-8194（2013）34-0052-03