慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗真菌治療分析

李 超

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗真菌治療分析

李 超

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213000）

目的 分析具有真菌感染危險(xiǎn)因素的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者人群中所進(jìn)行的短程抗真菌治療。方法 收集60例的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者臨床資料，其中合并糖尿病32例，入院前接受廣譜抗生素治療的51例，共同特點(diǎn)包括氣喘難以控制、合格痰標(biāo)本≥2次檢出真菌、肺部無(wú)浸潤(rùn)性陰影，接受短時(shí)間抗真菌治療的32例，未行抗真菌治療的28例，以糖皮質(zhì)激素總劑量及住院時(shí)間為觀察指標(biāo)。結(jié)果 接受抗真菌治療患者的上述指標(biāo)均低于無(wú)抗真菌治療患者。結(jié)論 具有真菌感染危險(xiǎn)因素的慢性阻塞性肺疾病患者，在急性加重期如果氣喘難以緩解、合格痰標(biāo)本≥2次檢出真菌以及肺部無(wú)浸潤(rùn)性陰影的情況下，適時(shí)進(jìn)行短程抗真菌干預(yù)，有利于減少全身糖皮質(zhì)激素用量及住院時(shí)間。但是對(duì)于抗真菌治療的副作用，仍需充分評(píng)估。

慢性阻塞性肺疾病；真菌

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，急性加重期的主要癥狀是氣促加重，有氣喘、胸悶以及咳嗽加劇、痰量增加、痰液性狀變化等。相當(dāng)一部分的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者需要接受住院治療，減少全身激素用量以及住院時(shí)間具有重要意義。引起AECOPD的最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。COPD、糖尿病以及使用廣譜抗生素是肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素[1]，在AECOPD的治療中，激素治療效果不佳、氣喘難以控制的情況并不少見(jiàn)，此時(shí)如果合格痰標(biāo)本≥2次檢出真菌，但是肺部無(wú)浸潤(rùn)性陰影、不符合嚴(yán)格意義上的侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，進(jìn)行短時(shí)間的抗真菌治療是否有利于減少激素使用量、縮短住院時(shí)間，值得總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年12月至2012年12月我科住院AECOPD患者60例，男38例，女22例，平均年齡（67.2±5.4）歲，其中合并糖尿病的患者38例，入院前接受廣譜抗生素治療≥5d的患者51例。接受短時(shí)間（＜1周）抗真菌治療的32例納入試驗(yàn)組，無(wú)抗真菌治療28例的納入對(duì)照組。

1.2 研究設(shè)計(jì)：本研究采用回顧性分析，以全身激素用量及住院時(shí)間為觀察指標(biāo)，分析接受1周時(shí)間抗真菌治療對(duì)于上述指標(biāo)的影響。由于部分患者的G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)檢測(cè)由多個(gè)不同單位完成，結(jié)果敏感度和特異度與國(guó)外差別尚不明確，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，故未納入分析指標(biāo)。入組患者需要與變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）作嚴(yán)格鑒別診斷，ABPA在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作哮喘樣癥狀，伴咳出黏液栓，有支氣管擴(kuò)張，機(jī)理系曲霉菌繼發(fā)的變態(tài)反應(yīng)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后接受霧化平喘治療、全身糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌治療3d以上氣喘癥狀仍難以緩解；合格痰標(biāo)本≥2次檢出真菌；肺部影像學(xué)檢查無(wú)浸潤(rùn)性陰影和支氣管擴(kuò)張影，不符合肺內(nèi)侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；此次急性加重經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘或肺內(nèi)有浸潤(rùn)性陰影的COPD患者；ABPA患者；合并支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭或者其他感染性疾病患者；有創(chuàng)機(jī)械通氣或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間大于1周的COPD患者。

1.5 治療方法：所有入選患者均接受了霧化平喘治療、全身糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌治療，18例患者接受了小于1周的無(wú)創(chuàng)通氣治療，接受一周氟康唑治療的患者22例，伊曲康唑口服液治療1周的10例，未抗真菌治療的28例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以人均糖皮質(zhì)激素全身用量（換算成強(qiáng)的松）、住院時(shí)間、接受無(wú)創(chuàng)通氣人數(shù)為觀察指標(biāo)。兩組中按照糖尿病、入院前廣譜抗生素使用時(shí)間≥5d再分為相應(yīng)亞組再次統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用STATA 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，兩組率的比較用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量指標(biāo)的比較用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為t，a=0.05，?=0.1。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組比較結(jié)果表

*采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)

分析表1結(jié)果，接受抗真菌治療的試驗(yàn)組患者人均激素用量及住院時(shí)間均少于未接受抗真菌治療的對(duì)照組患者（P＜0.05），使用無(wú)創(chuàng)通氣的人數(shù)少于對(duì)照組。

表2 兩組比較結(jié)果表

*采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)

在合并糖尿病患者人群中，抗真菌治療組人均激素用量及住院時(shí)間同樣均少于對(duì)照組患者（P＜0.05），無(wú)創(chuàng)通氣的人數(shù)少于對(duì)照組（P=0.047）。

*采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。

在上述人群中，抗真菌治療組的人均激素用量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組患者（P＜0.05），使用無(wú)創(chuàng)通氣的人數(shù)少于對(duì)照組（P=0.03）。

表3 入院前廣譜抗生素治療≥5d的患者

3 討 論

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分AECOPD患者在應(yīng)用大劑量的吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑后氣喘癥狀仍難以緩解，需要持續(xù)大劑量的靜脈給藥，其共同特點(diǎn)包括合格痰標(biāo)本≥2次檢出真菌、肺部無(wú)浸潤(rùn)性陰影，但是又不符合變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)上給予短時(shí)間的抗真菌治療后往往有利于癥狀的控制。本研究通過(guò)對(duì)符合上述條件的60例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受短程抗真菌治療的患者激素總用量及住院時(shí)間均少于未接受抗真菌治療患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病、長(zhǎng)期廣譜抗生素使用是繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素，但是痰標(biāo)本連續(xù)分離出真菌、肺部無(wú)浸潤(rùn)性陰影等特征不符合嚴(yán)格意義上的肺部真菌感染，放寬抗真菌指征后，在此特定情況下的抗真菌治療一般持續(xù)5～7d，不超過(guò)1周，若無(wú)療效，立即停止治療。真菌廣泛存在于自然界，人體口腔及咽部即有念珠菌分布[2]。已有大量研究證實(shí)部分嚴(yán)重哮喘與氣傳真菌致敏存在關(guān)聯(lián)[3-5]，曲霉菌是目前證實(shí)環(huán)境中最常見(jiàn)的致敏氣傳真菌[6]。真菌自身的組成成分、代謝產(chǎn)物可以激發(fā)氣道，引起哮喘樣癥狀，已有較多研究[7，8]。有部分對(duì)真菌致敏的嚴(yán)重哮喘[9]研究認(rèn)為由于氣傳孢子的吸入而導(dǎo)致氣道變態(tài)反應(yīng)。是否在AECOPD人群，尤其合并糖尿病或長(zhǎng)期廣譜抗生素使用等危險(xiǎn)因素的AECOPD人群中也存在類(lèi)似真菌致敏的病理生理過(guò)程，尚不清楚，本研究結(jié)論提示在此方面有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值。納入本研究的AECOPD患者真菌定植情況不明，缺乏真菌抗原及血清免疫學(xué)檢測(cè)是本研究的不足之處，由于部分患者的G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)檢測(cè)單位不一，結(jié)果的敏感度和特異度與國(guó)外差別尚不明確，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，不能納入分析指標(biāo)對(duì)于結(jié)論有一定影響。回顧性研究難以嚴(yán)格控制其他影響因素也是不足之一。本研究初步提示在某些特定情況下適時(shí)地給予AECOPD患者短時(shí)間的抗真菌治療，有利于減少AECOPD患者的激素用量和住院時(shí)間，機(jī)理尚不清楚，進(jìn)一步的結(jié)論需要前瞻性的大樣本對(duì)照研究，同時(shí)需要重視的是，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分評(píng)估抗真菌治療的潛在副作用，避免藥物濫用。

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Study on the Antifungal Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Chao
(Department of Respiratory, Changzhou 2nd People’s Hospital, Changzhou 213003, China)

Obiective To investigate the short term antifungal therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease patients with high fungi infection risk. Method 60 AECOPD patients with severe wheezing and twice or more qualified sputum specimens fungi positive were analyzed retrospectively, all of cases were no infiltration patches on chest radiograph,32 cases were treated with short term antifungal treatment, the dosage of glucocorticoid and length of hospital stay were as observation indexes. Results The indexes of the patients taking antifungal treatment were lower than that of untreated patients. Conclusion AECOPD patients with high fungi infection risk with severe wheezing and twice or more qualified sputum specimens fungi positive, a short term of timely antifungal therapy was effective in treatment. However, the side effect of antifungal treatment should be fully assessed.

Chronic obstructive pulmonary disease; Fungal

R563

B

1671-8194（2013）34-0115-03