血栓抽吸聯合替羅非班與傳統PCI在急性心肌梗死介入治療中的療效對比觀察

邢 宇

（沈陽市第四人民醫院，遼寧 沈陽 110000）

血栓抽吸聯合替羅非班與傳統PCI在急性心肌梗死介入治療中的療效對比觀察

邢 宇

（沈陽市第四人民醫院，遼寧 沈陽 110000）

觀察血栓抽吸治療聯合替羅非班與傳統PCI治療在急性心肌梗死療效。對于急性心肌梗死，PCI手術是再灌注治療的重要手段，但是會常常遇到冠狀動脈內血栓形成、無復流以及慢復流的情況，尤其是較大血栓的形成，通常難以消除，梗塞相關血管不能有效再灌注，給后續支架的置入帶來很大麻煩，降低了手術的成功率，同時也增加了患者死亡及心臟泵功能衰竭的風險。由于急性心肌梗死患者病變相關血管內存在不穩定斑塊，斑塊破裂導致急性血栓形成，部分患者斑塊負荷相當嚴重，初次經球囊擴張或在一定壓力將支架置入血管后，被擠壓掉的斑塊碎屑或微血栓抵達遠端的冠狀動脈微血管，導致看似已經開通的血管卻沒有有效的灌注，出現無復流或者慢復流，此時患者的風險會顯著增加10倍左右。傳統的PCI對這類情況往往是束手無策，通常會極大的增加手術風險。由于血栓抽吸技術的應用，已經使得這種風險大大降低，術中聯合血小板膜糖蛋白II b IIIa受體拮抗劑，可以有效地清除及化解血栓，改善冠狀動脈血流。我院近幾年在急性冠狀動脈綜合征中應用血栓抽吸術受益菲淺。

急性冠狀動脈綜合征；血栓抽吸聯合替羅非班；傳統PCI

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年8月至2013年9月因急性心肌梗死或出現慢復流或無復流才并行血栓抽吸術36例患者，均行PCI治療，其中7例經造影后無血栓影像，但造影提示病變相關血管斑塊負荷嚴重，經球囊擴張或支架植入后出現無復流或慢復流，29例冠狀動脈造影提示存在血栓影像的血管均為冠狀動脈主干血管（其中LAD18例，LCX4例，RCA7例）血流為TIMI0-1級，均已失去有效灌注。血管內徑在2.5mm以上，理論上可以置入支架。不包括CTO、LM、及冠狀動脈過度迂曲的病變。

1.2 方法

所有患者術前均已明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，32例術前未予以溶栓治療，4例予以溶栓治療隨后進行易化性PCI治療。術前未應用肝素或低分子肝素。予以拜阿司匹林300mg立即嚼服，波立維600mg立即口服，冠狀動脈造影前予以肝素2500U動脈注射（溶栓患者予以肝素鹽水注射），經橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影，確定梗塞相關血管后，術中予普通肝素100IU/kg（溶栓后患者適當減量），手術每延長1h追加肝素1000～2000U，以XB或Junkins指引導管指引將Whisper或BMW導絲送至梗塞相關血管遠端并確認導絲在血管真腔。首先對梗塞相關血管梗塞部位用Maverick冠狀動脈球囊進行擴張，如果血栓消失或明顯變淡，進一步行支架植入術，如果出現血栓影像不消散或者慢復流或無復流，隨機進行血栓抽吸。沿導絲送入Thrombuster抽吸導管，將血栓抽吸導管連接于負壓注射器，在持續透視下將血栓抽吸導管頭端送達梗塞相關血管近端，此時予以負壓由近致遠反復抽吸，操作時注意不要將抽吸導管離開梗塞相關血管，以免將血栓帶入臨近主干血管造成災難性后果，共抽出血液大約100～200mL，并進行篩濾觀察有無血凝塊抽出。抽吸后予以替羅非班15～20mL冠狀動脈內直接注射。觀察治療后，冠狀動脈造影是否病變相關血管血流恢復正常。

2 結 果

36例患者中通過單純球囊擴張及傳統PCI治療IRA血流恢復TIMI3及的23例。但是仍然有13例患者有血栓不消散、無復流或慢復流發生。經血栓抽吸聯合冠狀動脈內注入替羅非班結合傳統PCI治療后13例患者梗塞相關血管均得到有效再灌注。其中6例經球囊擴張后仍有明顯血栓的患者經過血栓抽吸后血栓影響明顯變淡，遠端血流恢復TIMI3級或2～3級，聯合替羅非班治療后血流均恢復TIMI3及，隨后支架順利置入。7例患者球囊擴張及支架置入后出現無復流及慢復流，經過血栓抽吸及聯合冠狀動脈注射替羅非班后血流均恢復TIMI3級，且手術中無嚴重并發癥出現，未需要聯合IABP輔助治療，手術均獲得成功。見表1。

表1 治療結果表

3 討 論

隨著中國人民生活水平的不斷提高，人們的飲食結構及生活方式發生著明顯改變，這使得循環內科的疾病特點發生了顯著的變化，從以前的風濕性心臟病居多發展成現在的冠心病發病率居高不下，急性心肌梗死的發病率呈卒年上升趨勢，急診PCI治療目前仍然是改善急性心梗預后的最有效方法[1]，相對于溶栓治療，PCI的再灌注成功率要明顯提高，并且能夠對已經存在的冠狀動脈嚴重狹窄進行血管重建治療，這是溶栓及抗凝等保守治療方法不能達到的效果。對于急診PCI，單純抗凝治療不能改善患者預后[2]。但是急診PCI治療中，血栓形成普遍存在，尤其是較大血栓形成，嚴重影響冠狀動脈有效的血流灌注。如果術中出現無復流或慢復流，常常意味著嚴重事件的發生，極大增加了患者死亡及心源性休克發生的風險，傳統PCI只是針對狹窄部位進行球囊擴增及支架置入以達到冠狀動脈重建的目的，并沒有針對血栓形成或無復流采取有效的治療措施，往往失去了冠狀動脈血管最佳的再灌注時間窗，通常只能先抗凝治療，擇期等待新鮮血栓機化后再行PCI治療，延長了治療時間，并發癥的出現也隨之增加，患者的身體，精神，及經濟壓力明顯加重。血栓抽吸治療能夠有效地將新鮮血栓抽出體外，提高再灌注成功率。替羅非班可以拮抗血小板聚集的最終環節，有效的防治血栓的形成（術中觀察有效作用時間通常在5分鐘后），目前在急診PCI中越來越多的使用，并且取得了良好的效果。血栓抽吸不增加手術的風險及復雜性[3]，不增加手術時間，聯合使用替羅非班可以非常有效地提高冠狀動脈有效再灌注，是傳統PTCA及PCI的有力補充。

[1] Ui S,Chino M,Isshiki J.Rates of primary percutaneous coronary intervention worldwide[J].Circ J,2005,69(1):95-100.

[2] 張健,鐘明惠,張云強,等.導管血栓抽吸聯合冠狀動脈支架植入治療急性心肌梗死[J].中國介入影像與治療學,2006,3(6):406-409.

[3] Orrego PS,Colombo P,Bigi R,et al.Thrombus Aspiration Before Standard Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction:The DEAR MI(Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)Study[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1552-1559.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）34-0135-02