高齡急性腸梗阻患者68例臨床診治分析

成 軍

（瓦房店市中心醫院普外一科，遼寧 瓦房店市 116300）

高齡急性腸梗阻患者68例臨床診治分析

成 軍

（瓦房店市中心醫院普外一科，遼寧 瓦房店市 116300）

目的分析和總結高齡急性腸梗阻患者的臨床診治原則，以提高治愈率。方法為68名急性腸梗阻高齡患者根據病情的不同進行不同方案的手術治療。結果術后切口感染2人，褥瘡2人，無患者在院期間死亡，但姑息手術患者均在1年內死亡，且有2名患者在術后3年內梗阻復發。結論急性腸梗阻高齡患者癥狀不明顯、病情惡化迅速、合并癥繁多、且有許多并存病，故臨床上應全面評估、周到治療，且手術決策應果斷迅速，這樣可大大提高治愈率。

高齡；急性腸梗阻；普外科

外科急腹癥中，急性腸梗阻非常常見。據統計，本病病死率約為5%～10%。若再發生腸絞窄，病死率甚至可達10%～20%。此病病因復雜、病情變化及進展速度較快。而且除了本病固有癥狀外，還可并發體液大量流失、水電解質紊亂、中毒性休克等嚴重癥狀，一旦無法得到及時的治療勢必會危及生命，導致患者死亡[1]。作為高齡患者而言，由于其機體生理功能較青壯年明顯衰退、器官代償功能低、免疫力較低，一旦這類患者腸梗阻急性發作，常在短時間內即伴有諸多合并癥，若是無法得到及時的治療，其病死率較青壯年患者更大。基于這一臨床現狀，我科室進行了相關的臨床診治分析和研究，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例樣本均為我院2007年3月至2012年3月確診并收治的急性腸梗阻高齡患者，共計68人，患者的年齡在68～88歲間，平均（76±3）歲。在所有患者中，男性40人，女性38人。按照手術史統計，有腹部手術史47人，其中有胃、十二指腸手術史者7人，有膽道手術史者10人，闌尾切除者10人，腸套疊者4人，乙狀結腸扭轉者6人，嵌頓性疝者5人，良性腸腫瘤3人。在這些有手術史的患者中，曾手術2次以上者7人，曾手術3次及以上者2人。按照入院時間統計，在4～78h之間，平均（8±5）h。所有患者按照癥狀來統計，全部有腹痛、腹脹癥狀，60人有惡心、嘔吐癥狀，53人無胃腸排氣及排便，13人有發熱，45人腹部呈現有腸型，60人其全腹X線平片清晰顯示有液氣平面，43人其白細胞計數＞1.0×109/L。本次研究所選病例均符合研究標準，且均排除其他原發性病變。

1.2 治療方法

凡是腹痛劇烈持續不減、且伴有腹膜炎體征者，則立即予以緊急手術進行治療；若是腹痛程度中等，先予以24～48h的潤腸、灌腸、補充水電解質等保守治療，保守治療無效者則予以開腹手術進行治療。

1.2.1 輔助治療

①腹膜炎或中毒性休克的處置：資料表明，細菌向血液內或其他器官移位常出現在單純性腸梗阻發病4h后。高齡患者常發病時間長、就診延遲、病情危重。其在入院前后往往早已發展成嚴重腹膜炎或感染中毒性休克，此時需采取多種措施積極搶救，待其病情稍顯穩定后即予以緊急手術處置。必要時甚至需經局部麻醉后開腹，以迅速對病灶處予以臨床干預。②糾正水電解質及酸堿失衡：高齡腸梗阻患者其水電解質和酸堿平衡失調的癥狀非常常見，若不采取有效的臨床干預措施及時糾正這些生理失衡，再加上高齡患者其機體對臨床藥物吸收與利用能力非常不理想，且高齡患者其所有臟器的代償功能十分有限，故常可使其病情迅速地深入惡化，最終引發機體各組織器官缺血缺氧及物質能量代謝紊亂，并導致多器官功能嚴重衰竭而使患者因搶救無效而死亡。為此，術前血液電解質濃度和血氧分析的嚴謹測定和必要的臨床處置將其迅速糾正，是非常必要的。

1.2.2 手術治療

①梗阻解除的臨床處置：腹部開放后，不可急于去迅速通常已然閉袢的梗阻腸管，否則該段腸管中早已滋生的大量細菌、毒素等有害物質會因梗阻的忽然解除而迅速被腸道吸收入血，很可能會引發菌血癥而反倒是病情在短時間內迅速惡化。因此，此類患者手術必須先予以腸道減壓、將壞死腸管的血液循環徹底阻斷，再行腸道梗阻的疏通處置，這樣才可避免菌血癥的發生。②術中探查：術中探查時，動作要輕柔，且必須全面而細致地進行充分探查，這樣不但可避免對腸道和其他組織的損傷，二則可防止因多處梗阻而致手術失敗或有其他病變存在。③手術要領：不要進行繁雜遷延的手術。高齡患者、尤其是伴有休克的高齡患者，若是一味地謀求強行腸切除合并一期吻合完成術、或者行精細的復雜性黏連剝離術，會使手術時間拖延過久，增加了使大量細菌病毒侵入機體的機會，不但會使休克愈加嚴重，甚至還會誘發嚴重的腹腔內組織感染。因此，本次研究顯示，高齡此病患者使用腸造瘺術進行處置不失為良好的方案。④疑似壞死處應果斷切除：高齡患者腸切除應將切除范圍盡量擴大，尤其是在是否切除這一問題上兩難進退的應果斷予以切除。重度黏連和雖組織血循尚可、但黏連、絞窄已然過久、腸壁組織受損不輕區段，其在被探查時外觀還經常呈現生理性顏色，但高齡患者多伴有心血管疾病，一旦其存在固有的小血管內膜病變，其小腸組織耐受缺血、缺氧的能力非常差，很容易在術后發生延遲性的腸壞死，故也需果斷切除。⑤特殊性腸梗阻需處置果斷：高齡患者若發生嵌頓性疝，需迅速予以緊急手術處置，不要浪費時間試圖去嘗試手法復位。同時，乙狀結腸的復發性扭轉原則上應予以一期切除。⑥術后綜合處置：予以科學充分的抗炎治療，使用對癥的抗生素以預防感染；持續性胃腸減壓需按照常規進行留置，從而可防控脹氣影響腸接口的吻合或腹部手術創面的愈合。最后則加強患者的營養支持治療及其他相應的對癥治療，最大限度地控制并發癥，同時對患者的其他伴存病也需處置積極。⑦本次手術方案：28人行腸黏連松解術，9人行部分腸切除術，9人行腸扭轉復位術，3人行腸套疊復位術，4人行糞石或蛔蟲清除術，2人行結腸腫瘤切除一期吻合術，3人行腸造瘺術，2人行胃癌腸轉移姑息性切除術，8人行疝內容回納并疝囊高位結扎術。

2 結 果

術中無患者死亡，術后2人發生切口感染，2人發生褥瘡，所有患者均成功出院。進行為期3年的隨訪，隨訪結果顯示，2名接受癌轉移姑息手術的重患均在1年內死亡，另有1人在術后第3年梗阻復發。僅以腸梗阻的角度統計治愈率，所有患者在術后其梗阻暢通，故治愈率為100%。見表1。

表1 各方案組療效及術后并發癥一覽表

3 討 論

高齡患者其臟器代償功能有限，免疫系統嚴重退化，神經系統的疼痛應激遲鈍，且對疾病的耐受性差，故腸梗阻一旦急性發作可在短時間內惡化為絞窄甚至壞死。部分報道稱，有些高齡患者往往其腹痛癥狀并不明顯，且無腹膜刺激征，但在術中卻發現其病灶處腸組織已嚴重壞死[2]。本次研究指出，高齡患者腸梗阻急性發作保守治療效果有限，惡化極快，未等保守治療方案進展成熟，患者往往已經出現腹膜刺激征，此時需立即采取緊急手術。高齡患者一旦其血壓開始下降、意識逐漸模糊才予以手術，患者常在術中即宣告死亡。因此，不應過分尋求在高齡患者身上印證典型癥狀或盲目顧忌其年齡過高無法耐受手術，而應在外科處置的決策上積極果斷治療上應采取積極的態度。

高齡患者常伴有老年常見慢性病，故不應一味緊盯急癥而忽視這些慢性病對其潛在的病癥威脅，應全面地篩查評估患者的綜合狀況，對其并存疾病予以充分的干預，這樣才能保障腸梗阻治療的順利進行。

對疑似腫瘤或已確診腫瘤的高齡患者，則不應在術前遷延時間，原則上若是患者體質尚能耐受手術，12～24h內即應進行手術。手術的優先目的是解除梗阻，在保障優先目的的基礎上，再盡全力將切除腫瘤作為根本目的。然而，腫瘤的切除應考慮到患者體質的耐受性及腫瘤的擴散的轉移程度，不能過分追求徹底切除。癌灶廣泛擴散者可僅進行解除梗阻為目的的姑息性手術[3]。

綜上所述，急性腸梗阻高齡患者癥狀不明顯、病情惡化迅速、合并癥繁多、且有許多并存病，故臨床上應全面評估、周到治療，且手術決策應果斷迅速，這樣可大大提高本病高齡患者的梗阻治愈率。

[1] 陳龍林.老年急性腸梗阻120例臨床特點及治療[J].河北醫學,2012,18(4):462-464.

[2] 魏占云,馮明.老年人機械性腸梗阻84例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(7):1655-1656.

[3] 白洪濤.左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期28例應用切除吻合術的臨床觀察[J].中外醫學研究,2011,16(22):24-25.

R574.2

B

1671-8194（2013）16-0285-03