臨床護理路徑在急性心肌梗死急診PCI的護理體會

朱小翠

（江蘇省高郵市人民醫院心內科，江蘇 高郵 225600）

臨床護理路徑在急性心肌梗死急診PCI的護理體會

朱小翠

（江蘇省高郵市人民醫院心內科，江蘇 高郵 225600）

目的 探討臨床護理路徑在急性心肌梗死急診PCI的護理效果。方法 實施臨床路徑前按護理常規護理；臨床路徑組后按制定好的臨床護理路徑進行護理，對不良反應早期干預。比較2組患者的住院日、住院費用、不良反應發生率、患者滿意度、健康教育掌握率等指標。結果 臨床路徑組患者的不良反應發生例數、住院日、住院費用明顯少于常規組，且住院滿意率、健康宣教掌握率明顯增加，差異有統計學意義。 結論 急性心肌梗死急診PCI患者應用臨床護理路徑后可降低住院日及不良反應發生率，降低費用、提高滿意度，此護理模式值得推廣。

心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；臨床路徑；護理

臨床護理路徑是針對患者群體以時間為縱軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為橫軸制定的患者住院期間的護理模式[1]。隨著介入心臟病學的迅速發展，經皮冠狀動脈介入治療（PCI），已成為治療急性心肌梗死的重要方法之一[2]，急診PCI可迅速恢復心肌血供，成功率達90%以上。我科自2009年開展急診PCI術，2011年引入急性心肌梗死臨床路徑程序，成立臨床護理路徑（CNP）小組，采取細致、有效的護理，促進了患者的康復，現將臨床護理干預成效總結如下。其中2011年1月至2012年12月對急性心肌梗死發病6 h內的11例患者急診行PCI術治療，取得良好的效果。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我科2009年1月至2010年12月收治的急性心肌梗死急診PCI10例患者作為對照組。實施臨床護理路徑后，2011年1月至2012年12月收治急性心肌梗死急診PCI11例患者作為實驗組。實施臨床護理路徑前后患者性別、年齡、KILLIP分級和冠狀動脈狹窄程度等比較，差異無顯著意義（均P＞0.05），具有比較性（表1）。

1.2 診斷標準

所有病例均符合WHO的急性心肌梗死（AMI）診斷標準[3]。發病時間≤3～6h；經靜脈溶栓90min內仍持續性胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前血流TIMI0-Ⅱ者行補救PIC。21例患者90min內入導管室行冠狀動脈造影，并排除了手術禁忌證，確定了心肌梗死的病變程度及范圍，依據情況應用PCI，術后回CCU病房監護。

2 方 法

2.1 對照組：按照AMI及急診PCI常規護理。

2.2 臨床護理路徑組：組建臨床護理路徑實施小組，成員包括心內科全體醫護人員。以循證醫學為基礎，檢索國內外此項技術護理前沿報告，按預期入住天數（14d）設計臨床護理路徑表。對小組成員進行理論培訓，強化時間觀念，按臨床護理路徑模式實施每日護理，每完成一項內容，在其后表格下方打“√”，注明執行時間，執行護士簽名。組長隨時檢查措施落實情況，評價路徑效果予針對性指導。

2.3 評價指標：①住院日；②住院費用：兩組使用同類型的耗材及抗生素；③不良反應發生例數；④病員滿意度；⑤健康教育掌握率。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 強化時間觀念。確保院前急救綠色通道暢通，入院后按急性心肌梗死臨床路徑快速地評估患者病情及心理；吸氧，鎮痛，急診床邊心電圖檢查，采血檢查心肌標志物、出凝血時間、血常規等，讓患者盡快進入導管室，實現心肌的早期再灌注。

表1 臨床護理路徑組與對照組患者的一般情況和病情比較（%）

3.1.2 嚼服波立維600mg、腸溶阿司匹林300 mg；置入靜脈留置針；局部皮膚準備；行碘過敏和頭孢菌素試驗；心電監護，觀察有無惡性心律失常和心源性休克的發生。

3.1.3 心理支持。患者因劇烈的胸痛胸悶常伴有瀕死感，大多存在著負性情緒。故需耐心解釋手術的目的、方法、注意事項，使患者對手術有一個初步的了解，消除不良情緒，初步樹立患者健康信念模式[4]。

3.2 術后護理

3.2.1 提高患者臥位舒適度。經股動脈穿刺者穿刺部位用彈力繃帶包扎，沙袋壓迫6～8h，術側肢體制動24h；經橈動脈穿刺者予以橈動脈壓迫器壓迫6～12h，腕關節制動，2～4h后剃減壓迫器壓力，穿刺側上肢高于心臟位置。臥床休息1周，在不影響穿刺口的情況下，于拔除動脈鞘管2h后，幫助患者軀體平移，輔助按摩腰背部受壓的關節肌肉，同時放平床頭與抬高床頭15°～30°交替進行，可有效減輕強迫體位給患者造成的不適感，增進患者的舒適度[5]。

3.2.2 心電監護。對于低心功能、高血壓、老年患者，嚴密觀察血壓變化，嚴防低血壓，文獻報道急診PCI的低血壓發生率為33.3%，一旦發生未及時處理將導致嚴重后果。

3.2.3 術后3h內嘔吐、惡心常為低血壓或休克的先兆，排尿后也會發生休克。術后回房患者即可進食流食，最初6～8h內排除心衰后飲水1500mL，根據病情補液，依據血壓調整血管活性藥物，觀察尿量的變化。

3.2.4 按醫囑指導患者口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑一年，每周復查凝血四項并調整藥物劑量，觀察穿刺口有無出血、滲血，全身有無出血傾向。

3.2.5 制定AMI急診PCI健康宣教手冊及患方臨床路徑表，制定宣教計劃表，各班護士宣教后打勾，質控小組成員定期檢查宣教落實率及患者掌握率。

3.2.6 冠狀動脈介入術后不良反應的干預

①血管并發癥：常為穿刺處出血、皮下血腫[6]和假性動脈瘤。 穿刺部位血管并發癥多由于壓迫不當、術側肢體移動及抗凝藥物的應用有關。向患者解釋術側肢體制動的必要性；觀察局部有無出血、血腫及全身有無出血現象；約束帶固定術肢，防止屈曲移動；拔管時緩慢拔除動脈鞘管，按壓20 min，力度以能觸摸到足背動脈、橈動脈搏動為標準。皮下注射低分子肝素后適當延長局部壓迫止血的時間，減少皮下淤血，盡量減少并避免多次靜脈注射[7]。對照組有1例患者術后出現出血，經過重新加壓止血，出血停止。臨床路徑組有1例發生假性動脈瘤，手術治療后消失。②迷走神經反射：帶鞘管回病房患者術后4～6 h拔除鞘管。抗凝治療后拔管時穿刺處出血多，若過度用力或雙側傷口同時按壓，同時患者伴有右冠脈病變，易導致迷走神經反射性心動過緩，從而發生休克。對照組1例患者拔除鞘管壓迫止血時，發生休克，遵醫囑使用阿托品、升壓等藥物，患者心率、血壓得到了恢復。③支架內血栓 支架內血栓常發生在支架植入后2周內，是較為嚴重的并發癥之一。情緒緊張是冠狀動脈痙攣的主要誘因，而持續劇烈的冠狀動脈痙攣可致支架內血小板聚集、血栓形成或血管閉塞。故術后需疏導患者的情緒，向其講明情緒緊張的危害性以取得患者的配合，同時需密切監測凝血四項，加強抗凝治療。該兩組患者均未發生。④排尿困難：患者因臥位、肢體制動、擔心穿刺處出血、不習慣有他人在場的環境下排尿、前列腺增生等多種因素造成不同程度的排尿困難。a.心理護理，安慰和鼓勵患者，清理環境，協助變換體位；b.物理誘導，按摩腹部；c.導尿術。對照組有一老年男性患者在誘導排尿后無效行導尿術。

4 結 果

兩組21例患者均順利完成手術康復出院，其中對照組發生穿刺處出血1例、發生迷走神經反射1例、排尿困難1例，臨床路徑組發生假性動脈瘤1例，經及時干預均治愈。差異有統計學意義，P＜0.05。具體比較見表2。

表2 急性心肌梗死急診PIC臨床護理路徑應用前后效果比較

5 討 論

5.1 臨床護理路徑可降低費用、縮短住院日，為治療急性心肌梗死患者提供標準化的服務，避免了隨意性。

5.2 臨床護理路徑的應用減少了急診PIC術后的不良反應及并發癥的發生率，路徑表具有指導性、規范性，約束了護理行為，彌補了低年資護士在護理流程中由于經驗不足而造成的缺陷。

5.3 臨床護理路徑密切了醫護患關系，提高了護理內涵。臨床路徑病員表公布了治療護理流程，增強了患者依從性及自護意識，床位護士分階段有計劃的宣教，增加了患者對護士的信任度及對健康宣教的掌握。

5.4 臨床護理路徑強調以患者為中心，與醫師及醫技科室人員通力合作，互相交流意見，查漏補缺，按時高質實施每一項醫護行為。

5.6 AMI后梗塞相關血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗死的病死率[8]，因此高效完成臨床護理路徑各個流程是治療AMI成功的重要保障。由于我院急診PCI臨床護理路徑開展時間不長，護理細節仍需進一步調整完善。

[1] 袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:69.

[2] 霍勇,劉兆平.解讀中國PCI指南2009系列講座,經皮冠狀動脈介入治療指征:現狀和進展[J].中國介入心臟病學雜志,2009,17(1):53-54.

[3] 李安敏.急性心肌梗死行冠狀動脈介入術不良反應的觀察和護理[J].護士進修雜志,2009,15(8):1397-1398.

[4] 薛仲.樹立健康信念增進自我效能—淺談健康信念模式在公共衛生社會中的應用[J].山西高等學校社會科學學報,2005,17(5):111-112.

[5] 趙皎皎,盧海濤,王凱,等.提高經皮冠狀動脈成形術后患者臥位舒適度的方法[J].護理學雜志,2005,20(7):22-24.

[6] 顧婕,史冬梅.選擇姓冠狀動脈造影及介入治療術后皮下血腫與出血原因分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(3):379.

[7] Alpesh AnOn.Improving the Management of Patients After Myocardial Infarction,from Admission to Discharge[J].Clin Ther,2006,28(10):1509-1539.

[8] 任鳳學,劉義秀,尹吉東,等.急診冠狀動脈介入與溶栓治療急性心肌梗死臨床療效的比較[J].中國醫藥導刊,2006,8(4):253.

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1671-8194（2013）34-0254-02