改良便攜式護(hù)理交班卡在產(chǎn)科中的應(yīng)用

駱蓓君 肖志群 譚雪霞

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

改良便攜式護(hù)理交班卡在產(chǎn)科中的應(yīng)用

駱蓓君 肖志群 譚雪霞

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

目的 圍繞著國(guó)際上患者的六大安全目標(biāo)，制定并不斷改良產(chǎn)科交班卡，讓護(hù)士準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)練、快速記錄患者的各種情況，減少因記錄不全、交接不清引起的醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛等，間接提升患者和護(hù)士的滿意度。方法 觀察記錄2012年7月至2013年6月，實(shí)施產(chǎn)科護(hù)理交班卡后，5465例患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生和患者滿意度情況，并與未實(shí)施前進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果 應(yīng)用并持續(xù)改良便攜式產(chǎn)科護(hù)理卡后，進(jìn)一步規(guī)范了交接班的內(nèi)容、程序，無(wú)護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，孕產(chǎn)婦滿意度達(dá)到99%以上，同比上升0.62百分點(diǎn)。護(hù)士對(duì)交接班效率、質(zhì)量滿意度均有提高。結(jié)論 實(shí)施護(hù)理便攜式卡片床邊交班，保證了護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了護(hù)理工作對(duì)患者的個(gè)體關(guān)注更加細(xì)致入微，從而提升了孕產(chǎn)婦及醫(yī)生對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的信任和滿意度，值得推廣應(yīng)用。

護(hù)理交班卡；六大安全目標(biāo)；孕產(chǎn)婦滿意度；護(hù)士滿意度

護(hù)理交接班制度是護(hù)理核心制度之一，關(guān)系著患者的安全和治療護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士的交接班既是對(duì)前一班患者情況的總結(jié)，也是對(duì)治療和護(hù)理工作的概括和評(píng)價(jià)，同時(shí)為下一步臨床護(hù)理提供依據(jù)。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)練書寫交班內(nèi)容，掌握危、急、重癥患者的病情，是保證患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量的重要措施和手段。產(chǎn)科病區(qū)在遵循著國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院評(píng)審要求，并秉承JCI促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員間的有效溝通目標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)精髓，在應(yīng)用病區(qū)大交班本的基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)科周轉(zhuǎn)快，產(chǎn)婦要在產(chǎn)前、產(chǎn)房、產(chǎn)后病區(qū)進(jìn)出，大交班本不易攜帶且不能突出個(gè)體等特點(diǎn)，改良并制定出護(hù)理交班卡，方便護(hù)士隨身攜帶，實(shí)時(shí)記錄，交接內(nèi)容具體全面，重點(diǎn)突出，取得了良好的效果，現(xiàn)將實(shí)施方法與效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2012年7月至2013年6月，產(chǎn)科病區(qū)（包括產(chǎn)前、產(chǎn)房、產(chǎn)后）實(shí)施改良式產(chǎn)科護(hù)士交班卡后，收集5465例年齡在19～45歲的孕產(chǎn)婦，與未實(shí)施前進(jìn)行對(duì)照比較。

1.2 方法

根據(jù)產(chǎn)科觀察護(hù)理重點(diǎn)及收治特點(diǎn)，圍繞患者國(guó)際六大安全目標(biāo)，制作以個(gè)體為單位的護(hù)理交班卡表格，并對(duì)產(chǎn)科全體護(hù)士進(jìn)行動(dòng)員培訓(xùn)，促進(jìn)改變傳統(tǒng)習(xí)慣和固有思維，更好地接受并應(yīng)用便攜式交班卡。從表1可見，患者的信息收集更全面，更直觀[1]，主要內(nèi)容有：患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、手術(shù)后天數(shù)（或待產(chǎn)、順產(chǎn)天數(shù)）、過(guò)敏史、管道護(hù)理、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)療組、跌落及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、特殊檢查治療及用藥、病情及特殊情況（如隱私保護(hù)）、出院宣教等；為提高工作效率，要求只需用簡(jiǎn)練語(yǔ)言或縮語(yǔ)、代號(hào)、“√”、時(shí)間等實(shí)時(shí)逐項(xiàng)填寫，班班交接至出院，有效地簡(jiǎn)化護(hù)士書寫，縮短了護(hù)理病歷書寫時(shí)間，把時(shí)間更好地還給患者[2]。

1.2.1 交班卡模版（規(guī)格A5，正反面）：見附表1（注：已為第四版本）。

1.2.2 應(yīng)用護(hù)士交班卡在床旁交接班時(shí)，在進(jìn)入病房之前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及其嬰兒病情詳細(xì)了解，若涉及隱私方面，應(yīng)在病房外先做交接，床旁主要是進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)查看孕產(chǎn)婦的意識(shí)、皮膚、各種管路、飲食、活動(dòng)和嬰兒的喂養(yǎng)、大小便情況等，并作初步簡(jiǎn)單有針對(duì)性的宣教，了解上一班的護(hù)理措施落實(shí)情況及效果，并制定本班護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃。交接班過(guò)程中應(yīng)注意有否無(wú)關(guān)人員在旁，嚴(yán)防泄漏患者隱私。

1.2.3 按照本院慣有的交班模式，護(hù)士會(huì)把病區(qū)內(nèi)重點(diǎn)患者的情況記錄在病區(qū)交班本，但該記錄本體積較大，不易攜帶，且內(nèi)容是以代碼標(biāo)識(shí)（交班本每頁(yè)均有代碼標(biāo)釋），護(hù)士要了解之前的情況需反復(fù)翻頁(yè)閱讀，因此，大部分的護(hù)士會(huì)自發(fā)將本班患者的情況寫在草稿紙上，隨身攜帶，方便隨時(shí)查看和交接，但交班結(jié)束即予丟棄，本院的產(chǎn)婦住院過(guò)程會(huì)經(jīng)歷產(chǎn)前→產(chǎn)房→產(chǎn)后病區(qū)，一旦交班記錄不及時(shí)或缺失，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患間的溝通會(huì)出現(xiàn)空白和障礙，患者的安全不能得到最大的保障。再者，為保護(hù)患者隱私，本院取消了將護(hù)理記錄放置床旁的做法，護(hù)士要實(shí)時(shí)記錄，必須要來(lái)回往返于病房和護(hù)士站之間，增加了間接護(hù)理時(shí)數(shù)，而產(chǎn)科護(hù)理交班卡因不屬于歸檔病歷資料，書寫要求和方式比較靈活，護(hù)士不需長(zhǎng)篇大論描述，甚至可以用科內(nèi)已達(dá)成共識(shí)的代號(hào)記錄，且體積較小，便于隨身攜帶，大大地減少護(hù)士們書寫和往返所耗時(shí)間。

表1 正面

表1 反面

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 實(shí)時(shí)記錄便于連貫性的觀察與護(hù)理。自實(shí)施便攜式護(hù)理交班卡后，因其體積較小，便于隨身攜帶，護(hù)士可以將原記錄于草稿紙上的內(nèi)容準(zhǔn)確實(shí)時(shí)直接記錄在交班卡上，并跟隨孕產(chǎn)婦病歷轉(zhuǎn)區(qū)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后病情或特殊情況的動(dòng)態(tài)觀察能一目了然，為實(shí)現(xiàn)連貫性護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。

2.2 規(guī)范交班模式和內(nèi)容，確保患者安全。規(guī)范完整、及時(shí)準(zhǔn)確的交接班是患者安全的最大保障手段之一，交接班制度作為護(hù)理核心制度，要求護(hù)理人員熟練掌握，但實(shí)際工作中會(huì)存在遺漏交班，而下一班的人員未能及時(shí)得到相關(guān)的信息或提醒的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者信息中斷或缺失，再者，個(gè)別人員對(duì)交班流程不清晰，缺乏條理性，未細(xì)心查對(duì)上一班的醫(yī)囑、輸液卡和藥物，床邊交接班時(shí)欠缺與患者溝通的技巧，不習(xí)慣查對(duì)床頭卡等因素，均容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷和糾紛[3]。自實(shí)施交班卡后，護(hù)士交班時(shí)可根據(jù)交班卡項(xiàng)目編號(hào)順序逐一交待，條理清晰，接班者也可以隨時(shí)翻閱上一班的觀察記錄，減少人為遺漏所造成的差錯(cuò)事故。

2.3 提高護(hù)士工作效率和交班質(zhì)量。簡(jiǎn)化的書寫方式讓護(hù)士工作效率得以提高。再者，N班護(hù)士在經(jīng)歷一夜繁忙而緊張的工作后，晨間大交班要把一天的病情交代清楚且突出重點(diǎn)，對(duì)護(hù)士的要求十分高，對(duì)低年資護(hù)士尤甚，從保證患者安全和護(hù)理質(zhì)量考慮，我們?cè)试S護(hù)士交班時(shí)可翻閱交班卡，此舉得到護(hù)士們的認(rèn)可和歡迎，交接班的質(zhì)量也得以保證。

2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要前提。護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士可隨時(shí)翻查交班卡的連貫信息，對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)論，并準(zhǔn)確、清晰地提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的事項(xiàng)；針對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并評(píng)價(jià)前一日針對(duì)護(hù)理問(wèn)題采取措施后的效果，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。考慮到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉率，以及護(hù)士需掌握患者的“九知道”等指標(biāo)，交班卡特設(shè)有填寫分管醫(yī)療組和每天責(zé)任護(hù)士的空格，這樣可解決因護(hù)理人力緊缺，護(hù)士輪換頻密，護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士不能一目了然質(zhì)控當(dāng)班或之前的責(zé)任護(hù)士工作落實(shí)情況的問(wèn)題，且對(duì)當(dāng)班護(hù)士也起到提醒和強(qiáng)化作用，接班后對(duì)分管患者情況心中有數(shù)，及時(shí)作出護(hù)理診斷和計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施。見表2。

表2 孕產(chǎn)婦出院滿意度調(diào)查（%）

2.5 護(hù)士的自我價(jià)值的提升。由于交班卡的患者信息及時(shí)，簡(jiǎn)潔，連貫，為護(hù)士撰寫論文或科研提供了大量的真實(shí)數(shù)據(jù)，方便歸類、匯總、統(tǒng)計(jì)，為晉升或發(fā)展職業(yè)生涯做好鋪墊。護(hù)士將患者的特殊文化背景、宗教信仰、治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸等具體記錄，各班次均能及時(shí)了解，促使護(hù)士有針對(duì)性地同患者進(jìn)行溝通，了解患者的生理和心理狀態(tài)，從而使醫(yī)護(hù)、護(hù)患間的溝通能力的提高，提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可程度，同時(shí)增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，更好地配合治療護(hù)理，提升了護(hù)士的自我價(jià)值和滿意度。見表3。

表3 護(hù)士滿意度調(diào)查 （30人）

3 討 論

護(hù)士交接班作為臨床護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)保證臨床護(hù)理工作質(zhì)量起著舉足輕重的作用。在產(chǎn)科采用便攜式卡片到床旁進(jìn)行交接，內(nèi)容具體，重點(diǎn)突出，有連貫性，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理管理和護(hù)理工作，若能將此交班卡功能通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)并完善，定能將護(hù)理工作效率和質(zhì)量提升到更高的層次。

[1] 李莉,胡章云,孫孝鳳,等.提示性交班本在骨科護(hù)理交接班中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(1):39-40.

[2] 張平,趙倩倩,呂巍.晨間交班記錄表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(3):60.

[3] 鄧彩素.規(guī)范晨會(huì)交接班在婦產(chǎn)科病房管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(13):204.

R473.71

B

1671-8194（2013）34-0263-02