肌間溝加腋路臂叢神經阻滯麻醉在上肢前臂手術中的應用比較

亓振國， 王 鋒， 王玉杰， 李桂銀， 劉明月

(河北省承德縣中醫院， 河北 承德縣 067400)

自2010年以來，我院對100例前臂和手的手術，采用兩種不同的神經阻滯方法進行麻醉對比。結果單純的肌間溝神經阻滯的麻醉方法，有時麻醉效果并不理想[1]，需輔助一定的全麻藥或鎮痛藥。采用肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉方法，操作簡單、易于掌握、效果確切，并發癥少，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:100例行手部和前臂手術的患者，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡16-65歲，體重50-80kg，手術時間1-3h，隨機均分為I、II兩組。有下列標準的患者除外:①有臂叢神經阻滯禁忌的系統疾病;②臂叢神經有損傷的患者。③意識不清、不合作的患者。手術類型為前臂尺橈骨骨折切開復位內固定術，尺橈骨骨折術后內固定取出術，前臂神經肌腱探查吻合術，尺骨鷹嘴骨折切開內固定術，外傷清創縫合術，手部各部位手術等。I組:肌間溝加腋路聯合臂叢神經阻滯。II組:單純行肌間溝臂叢神經阻滯。

1.2 麻醉方法:均于麻醉前30min肌注地西泮注射液10mg，阿托品0.5mg，入室后常規監測 BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通路。I組:先行肌間溝臂叢神經阻滯，麻醉時患者平臥，頭偏向對側約30度，操作者常規用碘伏消毒、鋪單，左手食指固定于鎖骨上3cm或相當于環狀軟骨水平前中斜角肌肌間溝處固定穿刺點，右手持注射器7G針頭沿前斜角肌外側臂叢神經走行方向刺入，針尖盡量指向尾測，略向后，向內，不要太向中線進入，避免指向橫突，緩慢進針。進針深度為1.5-2.5cm[3]，患者訴異感后，回抽無腦脊液及血液后，注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液15mL，注射畢可輕輕按壓肌間溝上端以利麻藥擴散，觀察5min無異常后，將患者上肢外展旋外屈肘，行軍禮狀，于腋動脈搏動最明顯處用注射器7G針頭垂直肱骨干進針尋找異感，患者訴異感后，回抽無血，即可注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液20mL。II組:于肌間溝穿刺點注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液35mL。術中視麻醉效果，給予全麻藥或麻醉鎮痛藥。

1.3 效果判斷標準:滿意:術中自覺無痛，不需輔助任何藥物;欠滿意:病人感覺痛，需輔助咪芬合劑或麻醉藥;不滿意:輔助咪芬合劑，仍疼痛，需改全麻。

1.4 統計學分析:用SPSS11.5 for Windows統計軟件包進行數據處理。兩組間差異比較用X2檢驗對病人的一般情況進行比較。

2 結果

兩組病人性別比、年齡、體重、手術種類構成比、手術時間、麻醉前后患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度比較差異無統計學意義。麻醉滿意率試驗組I組明顯優于II組，50病例阻滯效果滿意，完善率達到96%。II組50例中顯示有13例尺神經阻滯不全，占26%均用了一定量的輔助用藥，咪芬合劑才完成手術，II組患者5例不滿意，占10%，改為全麻。(見表1)。

表1 兩組患者神經阻滯效果比較 n(%)

3 討論

上肢手術可以采取多種麻醉方法，根據麻醉大夫的能力和習慣不同，各地麻醉者選擇的方法不一樣。由于全身麻醉所發生的費用較多，麻醉技術和管理要求較高，大多數基層醫院選擇臂叢神經阻滯麻醉。臂叢神經阻滯的方法多種，因鎖骨上和鎖骨下臂叢神經阻滯要求技術高，易出現氣胸等并發癥，麻醉者有一定顧慮，而肌間溝和腋路臂叢神經阻滯易于定位、操作簡單、便于掌握，臨床上上肢前臂以下手術多采用之。但是，但由于臂叢神經管鞘是肌肉及其筋膜之間形成的鞘狀結構，其中結締組織疏松，并有許多網狀間隔，影響局部麻醉藥的擴散，因此頸肌間溝阻滯時常出現尺側阻滯不全或遲緩，腋路阻滯時常出現肌皮神經阻滯不全[2]，需輔助一定量的全麻藥或麻醉鎮痛藥，給麻醉者管理帶來不便。采取肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的方法，可以充分發揮兩路阻滯的優點，既阻滯了肌皮神經，又阻滯了尺神經，使阻滯更加完善，不用復合全麻藥。本試驗組50例滿意率達到96%，欠滿意率占4%，不滿意為0，同時，采用長效的、低濃度的局麻藥0.3%甲磺酸羅派卡因能夠完成長時間的前臂以下手術，具有感覺和運動分離的特點，并且運動功能恢復快，是目前外周神經阻滯的常用藥，研究表明有0.3%甲磺酸羅派卡因35mL行區域阻滯安全可靠[4]，利于患者早期活動和康復。但是，由于是聯合用藥，劑量較單純一種阻滯偏大，要求麻醉者注藥時反復回抽，避免局麻藥進入血管內，預防局麻藥中毒。

[1]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，1997.598.

[2]張生玉，白利平.頸肌間溝臂叢阻滯加腋路或尺神經阻滯在上肢手術中的應用[J].中國社區醫師，2007，8(7):9.

[3]孔祥玉，范松青，張宇新，等.人體局部解剖學[M].北京:人民衛生出版社，2008.64.

[4]馬冬梅，范玉珍，曹興華.不同濃度與容量的羅派卡因用于肌間溝臂叢神經組織的效應比較[J].臨床麻醉學雜志，2008，24:629-630.