早期作業(yè)治療對病毒性腦炎患兒上肢功能恢復(fù)的影響

吳 毅，馮 晶，蘇少媛，劉桂敏，馬 廉

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科， 廣東 汕頭 515041)

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是指病毒直接侵犯腦實質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎。其中，像乙型腦炎患者的后遺癥可達(dá)30%，造成患兒認(rèn)知、語言、視聽覺及運(yùn)動功能障礙，而臨床上常表現(xiàn)為不同程度的偏癱障礙，尤以上肢功能障礙明顯。中山大學(xué)附屬第一兒科醫(yī)院的李智英、劉曉紅等曾對25例腦炎患兒手功能進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期的康復(fù)干預(yù)可以降低腦炎患兒的致殘率，提高其生活質(zhì)量[1]。廣州市兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科陳慧對65例腦炎患兒隨機(jī)分2組于發(fā)病后1-2個月內(nèi)和2周內(nèi)分別進(jìn)行手功能康復(fù)[2]，結(jié)果顯示盡早的康復(fù)干預(yù)對腦炎患兒的功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。本文選取40例腦炎患兒研究進(jìn)一步證明此結(jié)論，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:2009年8月至2011年9月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科神經(jīng)康復(fù)科就診并接受治療的病毒性腦炎患40例，其中男29例，女11例。平均年齡75個月;腸道病毒腦炎11例，單純皰疹病毒腦炎8例，乙型腦炎2例，不能明確具體病毒的病毒性腦炎19例;上肢功能均受到不同程度損傷，同時伴有吞咽功能差，認(rèn)知障礙，四肢肌張力升高。

1.2 治療及評估方法

1.2.1 治療:本次研究對患兒進(jìn)行一個月的作業(yè)訓(xùn)練(occupational therapy，OT訓(xùn)練)，每周 6次，每次30min。采用按摩、感覺刺激、關(guān)節(jié)活動度、肌力、姿勢控制、上肢功能訓(xùn)練等方法。①手操運(yùn)動訓(xùn)練:治療師先給患兒做上肢放松訓(xùn)練，緩解患兒的緊張、哭鬧情緒。②頭控:如患兒豎頭不穩(wěn)，對患兒做頭部控制訓(xùn)練?；純喝〈采献?，治療師坐于患兒對面，兩只手分別放于患兒雙肩，在支持患兒的同時修正患兒的肩上舉。同時緩慢向后傾倒患兒身體，使其骨盆后傾，誘導(dǎo)患兒頭部向豎直方向的調(diào)節(jié)。同樣的手技再使患兒向前傾斜。如此反復(fù)，使患兒頭部保持在直立位置。③抓握訓(xùn)練:患兒手抓握意識差，用木板鉆許多小孔，用木棒叫患兒插入洞內(nèi)來玩，訓(xùn)練拇指和食指來拿捏，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)及用指捏取動作。對于手功能障礙，抓捏橡皮球，放開手可縮回來，來練習(xí)握住、松放基本運(yùn)動。④肩關(guān)節(jié)活動:用木箱裝積木，叫患兒一塊一塊向高處放，訓(xùn)練其向高處抬起再放下。同時練習(xí)患兒的拇食或中指張開及抓握動作，也訓(xùn)練其手眼協(xié)調(diào)能力。⑤姿勢控制:如患兒有徐動或四肢不對稱姿勢，可取抱球姿勢控制，患兒取坐位，背靠于治療師胸前，治療師控制其上肢，使頭頸屈曲，四肢對稱屈曲，促進(jìn)其四肢正中位發(fā)育。⑥患兒心理支持:給予患兒安撫、鼓勵，通過設(shè)置游戲提高患兒訓(xùn)練興趣，減少過度替代，給予自主運(yùn)動的機(jī)會。⑦家庭作業(yè):讓家長學(xué)會一些簡單的康復(fù)手法，同時在不同階段設(shè)置不同的訓(xùn)練任務(wù)，序貫在家里中給患兒做一些簡單的康復(fù)訓(xùn)練，延續(xù)醫(yī)院康復(fù)效果。如訓(xùn)練患兒主動抓握一些生活用具;用熱毛巾敷患兒的上肢，使其肌肉放松等。在訓(xùn)練中使用鼓勵性語言，當(dāng)患兒取得進(jìn)步或完成訓(xùn)練時給予表揚(yáng)。強(qiáng)制性誘導(dǎo)治療時間門診為每周3次，每次30min，家庭訓(xùn)練為每天2h。

1.2.2 評估方法:Peabody運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale-Fine motor，PDMS-FM)[3]是目前在國際上應(yīng)用較為廣泛的兒童運(yùn)動發(fā)育專項評估方法，此量表可以單獨(dú)應(yīng)用于腦癱以及其他各種障礙兒童。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的王素娟、李慧等應(yīng)用PDMS-FM對98例3歲以下痙攣型腦癱患兒進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動發(fā)育水平評估，證明此量表適用于痙攣型腦癱患兒;復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的王素娟、李慧等應(yīng)用PDMS-FM對22例腦癱(CP)患兒和28例精神發(fā)育遲滯(MR)的患兒分別進(jìn)行評估[4]，結(jié)論是此量表適用于CP和MR。腦癱和腦炎后遺癥有很多相似癥狀，由于腦部的損傷而使肢體損傷，腦炎后六個月可稱之為后天性腦炎。因此Peaboday也可以應(yīng)用于腦炎后遺癥患兒的評估。

治療前后采用PDMS-FM對患兒手的精細(xì)動作進(jìn)行評定，比較各治療階段效果。PDMS-FM精細(xì)運(yùn)動評估包括98項測試項目，分別測試抓握、手的使用、手眼協(xié)調(diào)和操作的靈活性等4個技能區(qū)的能力。抓握分區(qū)測試(Gr):共26項，測試兒童應(yīng)用手的能力，測試從單手抓握物體開始，逐漸發(fā)展到需要應(yīng)用雙手手指的動作;視覺-運(yùn)動統(tǒng)合分(Vi)測試:共72項，測試兒童應(yīng)用視覺感知技能完成一些復(fù)雜的手眼協(xié)調(diào)任務(wù)的能力，如伸手抓住一些物體，搭方塊、模仿畫圖等。PDMS-2的每個項目都采用3級評分，即0、1、2分。兒童能夠全部完成特定動作，可得2分;如果有明確的意圖去做，但未完成動作，給1分;如果根本就沒有完成動作的意識，也沒有跡象表明這個動作正在發(fā)展出來，給0分。

1.3 統(tǒng)計方法:采用SPSS 11.5作為統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

治療前及治療一月后分別對患兒進(jìn)行PDMS-FM評估，結(jié)果顯示:經(jīng)過一個月的上肢精細(xì)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練后患兒精細(xì)運(yùn)動評分有明顯提高(P＜0.05)，患兒患側(cè)抓握能力有所提高(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 治療前及治療后患兒功能得分情況

3 討論

精細(xì)運(yùn)動功能是人們工作、玩耍和自理的工具，對接觸環(huán)境和感受外界刺激是非常重要的。它的功能主要是由上肢關(guān)節(jié)活動、肌力、抓握和放松以及手眼協(xié)調(diào)、操作等動作組成。精細(xì)運(yùn)動功能障礙的孩子因不能進(jìn)行有效的手的活動，造成接受外界各種刺激的機(jī)會明顯減少，進(jìn)而影響到認(rèn)知和其他多種功能的水平發(fā)育。

腦炎后遺癥是指腦炎治療后殘留的肢體、運(yùn)動功能障礙，根據(jù)受損的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓;亦可表現(xiàn)為錐體外系的運(yùn)動障礙如舞蹈樣動作，肌強(qiáng)直;亦可因顱神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)斜視、面癱或吞咽障礙等。同時也可出現(xiàn)精神障礙，如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視;情緒改變、易怒，有時出現(xiàn)猜疑。其中病毒性腦炎(簡稱病腦)是由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病毒性腦炎后遺癥的癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、植物神經(jīng)、精神等不同障礙或可兼而有之[5]。由于病毒的種類不同，腦炎的表現(xiàn)也就多種多樣，病毒性腦炎輕重差別很大。既有高熱不退者，也有僅為低熱者。通常都有不同程度的頭痛、嘔吐，肢體癱瘓等表現(xiàn)。流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)是由帶病毒的蚊子傳播而發(fā)生，最易引起高熱、抽搐、昏迷。由于乙腦病毒主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起從大腦到脊髓的廣泛病變，使維持人體生命的重要中樞受到威脅或出現(xiàn)肢體癱瘓等。雖然大部分病孩經(jīng)搶救后，大約1-3個月后逐漸恢復(fù)正常，但有少數(shù)孩子在得病6個月后，仍留有意識障礙、癡呆、失語、癱瘓等嚴(yán)重后遺癥，以致造成終生殘疾[6]。其中，手功能障礙會影響患兒日后的日常生活自理(ADL)以及學(xué)習(xí)生活，因而在其發(fā)病后的恢復(fù)期內(nèi)對其進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練是非常有必要的，以盡可能地恢復(fù)至其原有的能力水平上[7]。

PDMS-FM量表:選取精細(xì)運(yùn)動發(fā)育商(Fine motor quotient，F(xiàn)MQ)和精細(xì)運(yùn)動測試項目的標(biāo)準(zhǔn)分(standard score)，包括抓握能力(standard score for grasp，SGr)和視覺運(yùn)動統(tǒng)合能力(standard score for visual-motor integration，SVi)。對腦炎患兒進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動評定，制定針對性的治療方案，最大限度地促進(jìn)其功能恢復(fù)，提高其生活自理能力。

在一個月內(nèi)的精細(xì)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中，患兒均有較明顯的進(jìn)步。此后進(jìn)行第二次PDMS-FM評估，在Gr及Vi的分?jǐn)?shù)大部分呈上升趨勢，只有小部分分?jǐn)?shù)是有所下降的。通過評估，我們對患兒存在的新問題重新制定了針對性的方案，進(jìn)一步解決其手功能障礙問題。因而，在腦炎患兒發(fā)病后的恢復(fù)期內(nèi)，及時的康復(fù)訓(xùn)練對其所產(chǎn)生的腦炎后遺癥恢復(fù)有較大的幫助，能全面幫助患兒糾正手的異常姿勢、抓握及視覺運(yùn)動統(tǒng)合，提高其抓握及視覺統(tǒng)合能力。

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