胃癌外科治療的現狀與發展趨勢

歐陽安祥 趙同剛

山東濟寧鄒城市兗礦集團鮑店煤礦職工醫院外科，山東濟寧 273513

胃癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一，從第一次胃切除手術開始到現在，外科手術一直是胃癌的主要治療手段，隨著對胃癌研究的日益深入，越來越多先進的技術及理念進入了胃癌手術之中， 胃癌外科治療手術的基礎從解剖學到解剖學、免疫學和腫瘤生物學結合；從直接將大部分的胃切除到只清除淋巴結的根治術；從只切除腫瘤到徹底清除原發腫瘤及受感染的淋巴結，腹腔內脫離癌細胞；從手術安全性上升到安全性、機能性、根治性的統一；從單一手術到圍手術期、規范化手術的新治療模式。

1 外科手術

1.1 早期胃癌

胃癌一般分早、晚期胃癌，其手術主要是清除胃和其周邊器官的淋巴結，且保證根治的狀況下盡量保存器官的功能為手術的目的。早期胃癌淋巴結轉移率低，基本不考慮淋巴結轉移問題，而是指存在于胃粘膜內和粘膜下的胃癌，其按病理可分為隆起型、表面型、凹陷型和混合型。由于治療效果好，五年的生存率可達到90%多。手術的理念應隨著患者對生活質量的重視度而相應發生變化，轉變為縮小胃切除和對淋巴結的清除的手術。

1.1.1 早期胃癌胃鏡下胃粘膜切除術 內鏡手術主要有胃粘膜切除術和粘膜下剝離術。目前手術的適應癥：①表面型或者凹陷型病變腫瘤直徑＜1 cm，無潰瘍及其斑痕；②隆起型病變腫瘤直徑＜2 cm；③局限于粘膜內的腫瘤直徑＜3 cm，并且無淋巴結轉移。相對適應癥：對于年老體弱的、有手術禁忌的或者懷疑已經淋巴結轉移的粘膜下胃癌拒絕手術者。手術常用的方法，先染色顯示腫瘤位置，再在病變外側5MM處標記，標記內粘膜下注射分離粘膜與固有肌肉，再沿標記外側切開，最后剝離粘膜。手術的最大優點是可以一次性的切除病變組織，手術并發癥出血9.1%和穿孔3%，目前內鏡手術被廣泛接受，是治療早期胃癌的主要手段。

1.1.2 縮小根治性手術 對于早期的胃癌，判斷是否有淋巴結轉移就成了手術方式選擇的重要依據，手術根據淋巴結的清掃范圍可以分為：①縮小A級，適應癥主要是Ia期病例，清掃范圍D1+7及8a組淋巴結；②縮小B級，如腫瘤直徑＞2 cm，則實行標準的胃癌根治術，如果直徑＜2 cm，則清掃D1+7、8a組、9組淋巴結。胃淋巴的引流通路十分復雜，而且區域的淋巴回流經常出現跳躍轉移，不一定會按順序流經某淋巴結。因此前哨淋巴結SLN的應用還存在很大的爭議，至今為止，還沒一種方法可以在術前或者術中準確的判斷腫瘤區域的淋巴結轉移。如果前哨淋巴結SLN能發現跳躍式轉移的淋巴結，這將對胃癌手術切除范圍的導向有著重大意義。在胃癌縮小根治性手術中，將SLN的概念引入，根據結果選擇手術方式，進而給解決這個問題提供了新的思考方式。

1.1.3 腹腔鏡胃癌根治術 由于微創技術的大力發展，腹腔鏡手術相對傳統的胃癌根治術有了明顯優勢，在世界范圍內也已經取得了一定的成果。腹腔鏡在手術中應用主要有腹腔鏡胃腔內粘膜切除術、腹腔鏡胃楔形切除術、腹腔鏡胃癌根治術。目前手術適應癥為：①隆起型病變腫瘤直徑＜2.5 cm；②凹陷型病變腫瘤直徑1.5 cm，無潰瘍；③術前被診斷為胃粘膜癌，不能使用胃粘膜切除術。它的優點在于手術是對胃的游離和胃周圍的淋巴結進行選擇性清除，而且手術痛苦少、恢復快、住院時間短等。腹腔鏡胃癌根治術不僅可以完全切除原發病灶，還對周圍淋巴結進行清除，在胃癌的手術中逐漸得到廣泛的運用。

1.2 進展期胃癌

D2根治術作為治療進展期胃癌的標準術式，已達成共識。對于進展期胃癌手術的注意要點：①局限型胃癌的切除邊緣應該距離病原區3～4 cm，浸潤型胃癌的切除邊緣應達到5～6 cm；②手術中要注意檢查，確保切除邊緣為陰性，無癌細胞殘留，達到根治術標準；如果切除的胃部分超過2/3，則需要將胃組織全部切除，如擴散至周邊器官則行擴大的聯合切除術。

對于淋巴結轉移范圍的確定，目前依然爭議頗多，對胃癌淋巴結追蹤技術中，在使用活性炭追蹤時，發現胃周較大范圍的淋巴都被染黑，同時發現活性炭轉移方向與淋巴結站次轉移方向相符。進展期胃癌主張行D4手術，其主要依據在于發生在腹主動脈旁邊的淋巴結轉移率為17%～38%，如果不進行D4手術，可能會存在轉移的淋巴結殘留，無法達到根治的效果。

在外科手術上對進展期胃癌進行器臟切除和淋巴結清掃已經不是主要的問題。對于病人而言，保存胃的功能，提高生活質量，延遲病人生命才是目的。所以在手術時應堅持每個病例分別對待，選擇其合適的手術方式。

2 化療

能否根治性切除是胃癌治療的共識，但是單純靠外科手術無法達到實際上完全的根治，現在醫學上普遍認為腫瘤是全身性的，所以即使將感染的器官切除，擴大淋巴結的清掃范圍，都無法保證達到根治的目的。目前從胃癌的復發情況來看，淋巴結復發率有20%～30%，血行轉移略高，而腹膜復發率能高達50%之多。這表示，對于一些脫落的癌細胞并不能完全清掃干凈，而這些正是日后癌癥復發的主要原因。所以目前普遍認為采取綜合治療來提高根治性目的。雖然化療并不能完全達到預期的效果，但目前普遍認為化療延長了患者的生命，改善了預后，因此化療在胃癌的治療中日益受到重視。

2.1 術前化療

術前化療的優點：①降低了局部進展期腫瘤的分期，提高了手術的切除率；②使可能的微轉移灶減少，對手術中的散播起到控制作用，且使術后復發和轉移減少；③阻止了腫瘤切除后剩余腫瘤的生長；④對術后因供血改變而影響到藥物的效果起預防作用；⑤提高化療藥物的療效。

為了解化療效果，對腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移的情況在化療前應有所了解。雖然術前化療的時間尚未一致認定，但我們普遍認為胃癌患者都是術前化療的適應癥，具體時間根據病人的病期，身體狀況和對于化療的反應來確認。據英國臨床研究證據表明：對于進展期胃癌患者術前化療降低了分期，提高了手術切除率，預后有所改善，并且手術死亡率和并發癥發生的增加率尚未發現；國內類似的臨床研究也取得了很好的初步效果。總之，治療胃癌，手術還是最主要的的手段，而且由于術前化療仍處于探索階段，不能過于注重其優勢而耽誤了手術治療的時間。

2.2 術中化療

胃癌患者死亡的主要原因是術后腹膜轉移和復發，預防術后腹膜轉移的有效措施是腹腔內化療，尤其是術中持續溫熱腹腔內灌注化療（CHPP）。有研究表明應用此法后可提高術后五年的生存率。實踐亦證明術中化療是一種安全和有效的方法。但同時也存在一些缺點，在術中化療時，由于腹膜粘連的原因，藥物分布不均，致使局部藥物濃度過高，容易誘發一些并發癥，例如化學性腹膜炎。同時如果藥物穿透腫瘤的深度不夠也不行，一般適宜的穿透深度為1～3 cm，選擇穿透力強的藥物，可以適當提高化療的效果。

對于胃癌患者的術后復發，淋巴結轉移是其重要因素之一，常規性的藥物使用方式使給藥難以進入胃周圍淋巴組織。目前使用較多的是進行淋巴靶向化療，這樣可以明顯的提高胃周圍淋巴組織的藥物濃度。目前已經發現多種藥物載體，促進淋巴組織對化療藥物的吸收，增加淋巴結藥物濃度，有效的殺滅癌細胞，減少副作用。從已有的結果來看，目前比較有效及安全的方法是使用納米碳作為載體，進行淋巴靶向化療，而且并未發現出現任何副作用。至于其遠期的效果還需要等待進一步的驗證。

2.3 術后化療

雖然胃癌術后化療的效果并未得到一致的結論，但是目前臨床研究表明術后化療確實延長了患者的生存期，改善了患者的生活質量，因此術后輔助化療逐漸得到認可。目前胃癌化療的方案很多，例如EAP、FAMTX、ECF、ELF等。但尚未有一個標準方案，能顯示出其明顯的優勢。絕大多數是以鉑類或者5-FU為基礎的多藥聯合化療。一些依據藥物紫杉醇類、奧沙利鉑、希羅達、伊立替康等建立起來的新方案進行臨床試驗，從目前的療效來看，均可以提高患者的生存期，術后的不良反應也有不同程度的下降。

另一個十分明顯的進步，隨著新型的口服藥的研發，日后胃癌化療的主要方式可能會轉變為口服化療。希羅達就是第一個新型的口服化療藥，經胃腸吸收后，經過肝臟和腫瘤的雙重代謝，而后在腫瘤中生成5-FU，從而發揮抗癌作用。由于腫瘤組織中的胸苷磷酸化酶濃度較高而正常組織中較低，因此大部分的希羅達在腫瘤中轉化為5-FU而全身的毒副作用低。目前單藥治療胃癌的有效率最搞高的是由日本研發的復合制劑S-1，總有效率能到50%以上。

隨著對腫瘤研究的不斷深入認識，相信會有更多更好的新藥，應用于臨床，造福胃癌患者。

3 結語

早期胃癌是微創外科手術的主要適應癥。手術方式的合理選擇和應用都十分重要。對于局部進展期的胃癌應采取全身治療，手術加輔助化療的治療模式，進一步提高手術效果，這點是不容置疑的。我們目睹了胃癌外科治療模式日新月異的轉變，同時也存在著許多新的挑戰，手術方案最優選擇，手術時機的把握。手術加圍手術期化療帶給我們一個新的方向，為我們建立了一座通往胃癌個體化治療的橋梁。

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