淺談上海的住院醫師規范化培訓

夏春燕 柴 雙

第二軍醫大學附屬長征醫院門診部，上海 200003

我國長期缺乏規范化的住院醫師培訓制度，從醫學院校畢業的學生就直接分配到醫院從事臨床工作，而未經二級學科培養，在很大程度上這些學生在醫院工作的能力和水平取決于所在醫院的條件，而各級醫院的水平參差不齊，這樣我國醫療隊伍的整體水平就很難提高。上世紀80年代開始，全國在多個地方住院培訓的試點工作。經過10多年的經驗總結，確定了一套較為完整的住院醫師規范培訓的模式和制度。上海作為全國首批開展試點的省市，近幾年重點推進住院醫師規范化培訓制度，并把其作為醫改方案的基礎性工作。2010年上海在全市范圍內統一實施住院醫師規范化培訓制度。2011又頒布《上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革實施辦法》[1]。目前，上海的住院醫師規范化培訓方案可以說已趨于完善，但在具體實施過程中仍存在諸多問題。

1 發展不平衡

建立住院醫師規范化培訓制度，目的在于為病人提供更優質、更均衡的醫療服務，提高各級醫療機構臨床醫師的整體技術水平，最終推進衛生事業的可持續發展。在開始進行住院醫師培訓基地建設時，相關部門設置了一定的準入門檻，但由于各家培訓醫院在等級、學科發展及工資待遇等方面存在差異，造成各培訓基地之間水平有較大的差距。這一差距甚至在三級甲等醫院之間也顯著存在。一般而言，醫學院校附屬教學三甲醫院，無論是在師資隊伍、管理體系、經費投入、制度建設上，還是在領導重視程度、醫院聲望上，都較非教學三甲醫院存在明顯優勢。這一差距反映在招生過程中， 表現為學員投報分布不均。結果往往是優質生源向優質培訓基地集中，具有一定臨床經驗或學歷較高的優秀者更容易獲得較好的培訓資源， 而大多數來自基層醫療機構的無臨床經驗的本科生則難以獲得更多機會，這在一定程度上不利于醫療衛生資源的公平配備。同時優質生源的集中，將進一步推動優質培訓基地教學質量的提升，各培訓基地之間的水平差異將更加明顯。

2 資金不足

在住院醫生規范化培訓項目中，財政投入按照規定由政府、培訓單位和未來的用人單位共同承擔，在住院醫生與用人單位簽約前，用人單位在該項目中應該承擔的1/3的費用由上海政府墊付。簽約后，用人醫院將向上海政府出資 “購買”他們，所得費用循環歸入上海住院醫師培訓基金。但目前還沒有完全兌現此財政支持。此外，按照規定，住院醫師的培訓對象將與培訓醫院簽訂“培訓暨勞動合同”，培訓期限全部納入合同期限，依法享受如享有“五險一金”等相關福利待遇。按照不同的學歷和資歷并且參照其所在培訓醫院同類人員水平，發放培訓醫師的工資待遇。此外，外地生源可申請辦理上海市戶籍或居住證等優惠。但這些政策在部分培訓基地并未執行到位。導致部分參加培訓的培訓人員待遇低，面臨生活拮據。有些外地生源有流失的現象[2]。

3 需提高培訓質量及評估管理水平

目前培訓質量的評估主要是以各考核成績為基礎的事后控制，培訓過程管理，對帶教師資的教學質量評估和激勵機制還存在明顯不足。在管理上， 各培訓基地所在醫院多是以醫院主管部門為核心，而部分科室自身參與管理和建設的意愿和能力不足。實踐證明這一方式無助于住院醫師規范化培訓質量的提高，工作中出現混亂和失誤的可能性大大增強。同時，在監管方式上，目前以政府和行業組織推動為主， 而培訓基地及帶教師資自身參與意識不強，教學意識不高。在培訓與考核過程中，也存在對住院醫生重使用、輕培訓的現象，導致住院醫師整體培訓質量與培訓基地重視程度關聯較大。原因在于目前住院醫師培訓制度主要依賴行政命令式管理，而大部分住院醫生最終要離開作為培訓基地的醫院，導致科室帶教積極性不高，因此如何探索和完善激勵機制，以激發指導老師教學熱情需要進一步努力。

4 培訓標準偏低

現在住院醫師培訓的標準還略偏低，很多培訓合格以后不能獨立工作。首先是工作時間和強度不足，在美國住院醫師培訓的體系內，住院醫生工作強度非常大，每周工作100多個小時，平均每天15 h左右。以至美國政府在前一階段不得不出臺法規，要求住院醫師每周工作時間不得超過98 h。沒有相當的訓練強度是達不到訓練目標的。相比較而言，我們現在的住院醫師工作強度遠達不到要求，一些住院醫師在培訓期間生孩子，考研，部分住院醫生并不能完全完成培訓大綱內容，原因主要有培訓過程監管不嚴，住院醫生對自身要求不高，壓力不大等。此外，帶教老師為避免可能出現的失誤，一些操作不敢放手。由于醫患關系比較緊張，有時候找病人做“試教”非常難，得不到病人的積極配合等，這些原因均造成部分培訓工作無法完成。

針對這些問題，我們認為首先需加大政府經費投入，一是確保住院醫師享受到應有的福利待遇，二是加大對培訓基地的投入，加強教學支撐條件和師資隊伍建設，確保滿足住院醫師培訓需求，調動培訓醫院教學積極性。同時政府要積極探索培訓經費籌資渠道，逐步形成政府投入為主，社會、醫院、個人投入為輔的多渠道籌資方式。其次不斷完善培訓基地建設指標體系和規范評審工作程序，盡快形成培訓基地建設評估長效機制。政府和行業組織要加強培訓的監督和管理，逐步建立起完善的培訓質量監控體系，在監控手段上積極嘗試有效評價工具，重視培訓流程管理，采取多種干預措施，確保培訓內容真正落實。再次，建立健全帶教導師責任制：培訓基地有必要進一步強化科室帶教老師的責任意識，這樣才能保證在科室輪轉期間輪轉住院醫師完成規定的技能操作、病種或手術例數等培訓任務，對該學科要求的臨床知識完全掌握。住院醫師帶教導師制度也許是一種較好的方法，主要包括督促導師協調科內教學資源，明確導師的義務與責任，確保教學的質量。同時建立健全配套導師激勵機制，提高其參與并專心于教學管理的熱情，譬如在帶教、職稱晉升等方面給予一定的政策支持等。最后，應加強對住院醫師人文素質和職業素質教育，把醫學人文素質教育列入對規培醫生的評估內容，建立人文素質教育培養目標、有效實施途徑和評判標準，通過規范化培訓以量化醫學人文素質教育在規培醫生中的成效[3]。目的為構建和諧醫療，擴大醫學人文教育的內涵與外延，使規培醫生具有良好人生觀、世界觀，并成為其刻苦鉆研醫術的動力和源泉。

[1] 邢麗娜，李琦，殷佩浩，等.上海市住院醫師規范化培訓體制改革的調查研究與思考[J].西北醫學教育，2012，20（6）：1156-1159.

[2] 方利群，李茜，朱濤.華西醫院麻醉科住院醫師規范化培訓.學員流失狀況的分析[J].中華麻醉學雜志，2011，31（9）：1143-1145.

[3] 楊雪峰，鄭興斌，崔曄，等.醫改背景下人文素質教育對住院醫師規范化培訓的思考[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（9）：1209.