多參數(shù)心電監(jiān)護儀應(yīng)用過程中的問題和防范對策

楊冬梅，邱麗萍 (吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700)

多參數(shù)監(jiān)護儀可以有效預(yù)測患者預(yù)后，提高救治率及護理質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價值。作為醫(yī)院急救設(shè)備之一的多參數(shù)監(jiān)護儀可以實時、連續(xù)、長時間的監(jiān)測患者生命體征參數(shù)，如心電、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫等。但在應(yīng)用過程中有時會出現(xiàn)一些問題，使得監(jiān)護數(shù)據(jù)不能連續(xù)、準(zhǔn)確的反映出來，給數(shù)據(jù)分析帶來困難。現(xiàn)筆者就將使用中出現(xiàn)的一些問題及防范對策報告如下。

1 心電監(jiān)護中出現(xiàn)的問題及對策

1.1 監(jiān)護心電圖無波形:在患者生命體征無礙時，最常出現(xiàn)的原因是電極脫落、心電導(dǎo)聯(lián)線及電極連接處脫落;也有的時候是由于導(dǎo)聯(lián)線使用時間過長，導(dǎo)致導(dǎo)線折斷所致。對策:在每次使用前要仔細檢查心電導(dǎo)聯(lián)線的接口、導(dǎo)聯(lián)線的完整度、電極片的黏膠是否干涸等，用酒精擦拭貼極片的局部皮膚，有汗液的必須擦拭干凈，必要時剪掉胸毛，確保電極片與局部皮膚的接觸。一次性電極片使用時間在24～48 h，隨掉隨貼。

1.2 心電圖基線游走不定或者心電圖波形毛刺太多:心電圖圖形出現(xiàn)毛刺時，基線變粗，游走不定又會導(dǎo)致波形變形，對甄別心電圖變化有影響極大。當(dāng)出現(xiàn)此種情況時，應(yīng)仔細分辨原因，是電極位置放置不準(zhǔn)確還是電極電線連接不良，有時呼吸費力地患者因呼吸的影響也會造成這種情況。要細心檢查電極安放位置或電極導(dǎo)線有無折損、接觸不良的情況;如果是連續(xù)性的一般常由呼吸費力引起，應(yīng)重新更換電極安放位置，必要時避免貼服前胸部位。

1.3 監(jiān)護心電波形與心電圖機所做的心電圖波形出現(xiàn)主波方向或形狀不符:出現(xiàn)此種情況時應(yīng)檢查電極導(dǎo)聯(lián)安放位置是否正確，并選擇導(dǎo)聯(lián)主波高的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護，必要時調(diào)高主波電壓。

1.4 心電圖報警錯誤:出現(xiàn)這種情況的原因一般是由于心電各參數(shù)報警上、下限設(shè)置的不合適。解決的辦法最好是根據(jù)每個患者的具體病情特點設(shè)置合適的報警上下界限。心肌梗死患者急性期及高血鉀者，其T波會出現(xiàn)抬高，使儀器在感知R波時也會感知到T波，使心率增加而出現(xiàn)報警;另外由于外界強電流等干擾、肌肉震顫、電極片過敏后患者因局部發(fā)癢抓撓局部皮膚也會使監(jiān)護儀器報警。因此，醫(yī)護人員在觀察時應(yīng)仔細識別心電波形的形狀、強度及產(chǎn)生的原因，及時消除偽差心電信號的干擾，并根據(jù)患者的病情變化，結(jié)合臨床，以獲得準(zhǔn)確的監(jiān)護數(shù)據(jù)。

2 無創(chuàng)血壓監(jiān)護中出現(xiàn)的問題及對策

血壓監(jiān)測的方法一般分為無創(chuàng)血壓監(jiān)測和有創(chuàng)血壓監(jiān)測。多參數(shù)心電監(jiān)護儀主要用無創(chuàng)血壓監(jiān)測。而無創(chuàng)血壓監(jiān)測采用的是振蕩法，既采用充氣袖帶來阻斷動脈血流，在袖帶內(nèi)檢測出動脈血流產(chǎn)生的氣壓震蕩波，監(jiān)測動脈血壓測量值。在多參數(shù)監(jiān)護過程中，血壓監(jiān)護是一項重要的監(jiān)護項目，監(jiān)護數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系患者的用藥及治療措施。在臨床實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)以下情況。

2.1 血壓測量值與實際測量值不符:血壓測量袖帶大小的選擇與測量值之間的關(guān)系十分密切，大小合適的袖帶是血壓測量準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵。不同的袖帶以及大小不合適、袖帶漏氣、與袖帶連接的管道接頭漏氣等都會引起血壓測量值不準(zhǔn)。袖帶過大過松，測出來的血壓值可能比實際測量值偏低，過小過緊則可能出現(xiàn)偏高或?qū)◇w局部造成不適。在監(jiān)護過程中，袖帶大小要根據(jù)患者實際選擇合適的袖帶和測量對象，對成年人和幼兒測量血壓時所選擇的血壓模式不同，選擇的袖帶也不同，測量的血壓結(jié)果更是不一樣。成人必須選擇成人型袖帶袖帶，小兒應(yīng)選擇小兒型袖帶。同時在選擇測量對象時設(shè)置相應(yīng)的測量對象，如成人、兒童等。在只有在選擇合適的袖帶并確認(rèn)已經(jīng)設(shè)置好正確的測量對象以后才能啟動血壓測量，以免出現(xiàn)意外，尤其是小兒血壓監(jiān)測時，測量對象選擇一定要準(zhǔn)確，以防充氣過大造成危險。而成年人用幼兒模式或者幼兒袖帶就會測不出血壓或者測不準(zhǔn)血壓的。

血壓測量時，袖帶的位置應(yīng)與患者心臟在同一水平線上，既患者應(yīng)保持平臥水平，盡量避免側(cè)臥，被測肢體在身體的上方或下方，防止血壓測量結(jié)果出現(xiàn)誤差。

袖帶應(yīng)纏繞在患者肘關(guān)節(jié)上1～2 cm處，松緊程度應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過松可能導(dǎo)致測壓偏高;過緊也可導(dǎo)致測量的血壓偏低，有時還會使患者不舒適。如果天氣冷時患者穿的衣服較多，最好把衣袖脫掉，而不應(yīng)卷起來，否則不但袖帶無法安放到位，待測動脈的血供也會受影響。

2.2 血壓測量誤報警或沒有報警:出現(xiàn)無報警或誤報警的原因一般也是由于參數(shù)報警上、下限設(shè)置的不合適。解決的辦法最好是在參考范圍內(nèi)根據(jù)每個患者的具體病情特點設(shè)置合適的報警上下界限。

2.3 監(jiān)測部位皮膚損傷:長期在同一部位頻繁測量血壓可以造成局部皮膚發(fā)紅、疼痛、皮下淤斑等損傷。日常監(jiān)護中，如病情許可無需頻繁測量血壓時，最好將血壓測量模式改為手動模式，不僅可以避免機器頻繁充氣，影響使用壽命，最重要的是能防止局部皮損。危重患者測量血壓時要經(jīng)常檢查測量部位的皮膚，防止連續(xù)監(jiān)測同一部位，給患者造成不必要的皮膚損傷。病情允許時，最好間隔6～8 h更換監(jiān)測部位一次。

2.4 無創(chuàng)血壓監(jiān)測中的注意事項:袖帶用后要徹底清洗消毒備用，盡量做到專人專用，可有效避免交叉感染，延長使用壽命。連續(xù)監(jiān)測血壓的患者，應(yīng)根據(jù)病情解開袖帶次數(shù)，每次最好在5 min以上;病情允許時，最好間隔6～8 h更換監(jiān)測部位一次，防止連續(xù)監(jiān)測同一部位，造成局部皮膚發(fā)紅等不必要損傷。連續(xù)使用3 d以上的患者，注意袖帶的更換、清潔、消毒，既可防止異味又可增加舒適度。袖帶出現(xiàn)破損時，應(yīng)及時更換、補修，以防增加誤差。

成人、兒童測量時，要注意分清袖帶、血壓模式的選擇，避免混淆后出現(xiàn)危險。

患者在躁動、肢體痙攣時所測的血壓值有很大誤差，應(yīng)避免在在這時用無創(chuàng)血壓模式測量。嚴(yán)重休克、高血壓(高壓＞180 mm Hg)、心率小于40/分鐘次或大于200/分鐘次時，所測結(jié)果需與人工測量結(jié)果相比較，同時結(jié)合患者實際情況做好病情觀察。

3 血氧監(jiān)護中出現(xiàn)的問題及對策

血氧飽和度監(jiān)測是從傳感器光源一方發(fā)射的光線有多少穿過患者組織到達另一方接收器，是一種無創(chuàng)傷測定血氧飽和度的方法。血氧飽和度讀數(shù)變化是報告患者缺氧最及時、最迅速的警告。

3.1 屏幕上無氧飽和度和脈率值:原因一般有以下幾個方面:①患者過于躁動，移動過度，使血氧探頭與肢體局部接觸不良，無法接受到脈搏形式的信號;②患者肢體溫度過低、末梢循環(huán)太差時組織灌注過低，使血氧飽和度參數(shù)不能測及血氧飽和度和脈率;③各種原因?qū)е聜鞲衅鲹p壞;④傳感器位置安防不正確(接頭線應(yīng)置手背，指甲面向上);⑤血液中有染色劑如美籃、熒光素等、指甲上涂有指甲油或做美甲等這些因素都可以影響血氧飽和度的測量;⑥探頭戴的時間過長以后，可能影響血液循環(huán)使測量精度受影響;⑦同側(cè)手臂同時測血壓和血氧飽和度時，血壓測量時會影響末梢循環(huán)而使測量值有誤差;⑧環(huán)境中的光源過強，使探頭的光敏元件的接受值偏離正常范圍。

解決以上原因的方法最好是將探頭線置于手背側(cè)(指甲面朝上)，注意肢體保暖，并且去除指甲油，避開灰指甲，血壓監(jiān)測與血氧監(jiān)測探頭盡量不在同一側(cè)肢體測量，以免在測血壓時袖帶充氣壓迫手臂影響血氧數(shù)值或測量不出血氧值。監(jiān)測部位應(yīng)每1～2 h更換一次，防止指(趾)端血液循環(huán)障礙引起青紫、紅腫現(xiàn)象發(fā)生，測量部位盡量以指端為宜。

血氧探頭要避開在強光下使用，必要時，可用不透光的布料遮住血氧探頭，以免強光對血氧的測量產(chǎn)生干擾導(dǎo)致測量值不準(zhǔn)。使用時應(yīng)一個患者使用一個，并經(jīng)常用75%乙醇棉球消毒。

3.2 氧飽和度迅速變化，信號強度游走不定:可能由于患者移動過度或由于手術(shù)裝置干擾操作性能。此種情況應(yīng)盡量使患者保持安靜少動，測量肢體的指端要遠離手術(shù)裝置。

3.3 氧飽和度顯示傳感器脫落:①傳感器如位置準(zhǔn)確且性能良好，應(yīng)注意連接是否正常，臨床最常出現(xiàn)此種情況有可能是液體濺進傳感器接頭處，可用干布清潔，待干或吹干一段時間后即可恢復(fù)正常工作，如果不是應(yīng)及時更換并聯(lián)系廠家進行維修;②血氧探頭正常工作，開機自檢后探頭內(nèi)發(fā)出較暗紅光或紅光較亮且閃爍不定時須更換電纜線。如果能看到發(fā)光管亮，卻測不出血氧值，請嘗試用酒精棉球或軟布擦拭發(fā)光管和接收管，往往可以解決問題。

4 心率監(jiān)測中出現(xiàn)的問題及對策

檢查心率來源是PLETH還是ECG，再有針對性檢查故障來源，然后處理相應(yīng)的問題;關(guān)于調(diào)節(jié)心率報警界限，應(yīng)根據(jù)患者病情需要酌情預(yù)先調(diào)整好測量值的上、下界限，避免漏報及無效報警。心電監(jiān)護儀是通過實時數(shù)據(jù)分析生成模擬波的。而心率是根據(jù)R波測算得來的，當(dāng)有時分不出R波和P波或T波時，心率就顯示為正常值的2倍。還有就是當(dāng)心電監(jiān)護有波形，而患者無心跳，不排除電－機械分離，在這種情況下所顯示的圖形是和正常的圖形是不同的，應(yīng)仔細分辨，并細心觀察患者的生命體征，而不能完全依靠機器。

5 呼吸監(jiān)護中常見問題及處理

呼吸參數(shù)出現(xiàn)異常或“－?”顯示時，應(yīng)檢查電極的安放位置是否妥當(dāng)、有無脫落。雖然監(jiān)護呼吸不需另加電極，但電極安放很重要，可將2個用作提取呼吸信號的電極對角安放，以便獲得最佳呼吸波。部分患者由于病情影響信號弱，呼吸淺表，計數(shù)不準(zhǔn)確，此時最好將2個呼吸電極置于右腋中線內(nèi)側(cè)和胸廓左側(cè)呼吸時活動最大的區(qū)域，以獲得最佳呼吸波，但要避免心室和肝區(qū)處于呼吸電極連線上，以免產(chǎn)生偽差。另外應(yīng)同時應(yīng)密切觀察患者病情變化，有無窒息、缺氧、呼吸不規(guī)則等，便于及時采取措施，為搶救患者生命贏得時間。

6 小結(jié)

心電監(jiān)護儀在住院患者治療過程中的使用率越來越高，同時，由于種種原因造成的監(jiān)護儀故障也日益增多。常見的監(jiān)護儀故障多為非機械性的，多因臨床使用時操作不當(dāng)、設(shè)置參數(shù)不準(zhǔn)確或患者方面等因素引起的，是可以通過各種方式調(diào)節(jié)恢復(fù)正常的。如何正確有效地使用監(jiān)護儀器，就要求我們護理人員不斷提高自身的綜合素質(zhì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)多參數(shù)監(jiān)護儀器的使用方法、注意事項以及一般故障的排除等各項技能等相關(guān)方面知識的培訓(xùn)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，以提高排除儀器故障的能力，減少故障的發(fā)生率。同時，護理人員應(yīng)掌握患者的心理狀態(tài)，利用心理知識對患者進行心理護理，使患者以最好的狀態(tài)接受心電監(jiān)護儀的監(jiān)測。多參數(shù)心電監(jiān)護儀是通過實時數(shù)據(jù)分析生成的模擬波，所顯示的圖形在有些情況下是和正常的圖形不同，護理工作者應(yīng)仔細分辨各項監(jiān)護參數(shù)，并細心觀察患者的生命體征，而不能完全依靠機器，必要時改成手工監(jiān)測，以免延誤病情，真正發(fā)揮多參數(shù)監(jiān)護儀在臨床工作中的作用。