規(guī)范化診療宮頸癌前病變?cè)趯m頸病變機(jī)會(huì)性篩查中的應(yīng)用

曹鵬飛 (吉林省長春市生殖健康中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041)

WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南:“機(jī)會(huì)性篩查”指婦分女由于其他原因來到健康服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以推薦進(jìn)行篩查或由婦女自己提出檢查。

機(jī)會(huì)性篩查子宮頸癌前病變，是按循證醫(yī)學(xué)指南有證據(jù)的傳送信息。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學(xué)，這是三階梯篩查宮頸癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)診療程序，應(yīng)依次篩查液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常的病例，監(jiān)測(cè)CIN的發(fā)生，陰道鏡檢查是對(duì)宮頸病變的評(píng)估或驗(yàn)證，組織病理學(xué)檢查對(duì)于子宮頸癌前病變的診斷具有決定性意義，子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是診斷高級(jí)別CIN的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇長春市生殖健康中心醫(yī)院2009年1月～2012年1月，到婦科門診檢查和醫(yī)務(wù)人員推薦接受宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查的患者，實(shí)施有效的宮頸癌前病變及其相關(guān)知識(shí)的宣教－“機(jī)會(huì)性篩查”。篩查非孕女性共8032例。年齡分布:最小16歲，最大65歲;16～30歲5703例，占71%;31～45歲1928例，占24%;46～65歲401例，占5%。

1.2 使用儀器:液基薄層技術(shù)(TCT)采用美國 Thinprep(TCT)液基薄層細(xì)胞儀、德國Leica電子陰道鏡、北京藍(lán)旗科技有限公司leep。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):三階梯診療程序篩查宮頸癌前病變。液基薄層技術(shù)(TCT)篩查非孕婦女，用TBS細(xì)胞分類診斷標(biāo)準(zhǔn):按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)在2001年Bethesda召開工作會(huì)議，提出的宮頸細(xì)胞病理學(xué)修改方案，確定細(xì)胞學(xué)診斷。

對(duì)液基薄層技術(shù)(TCT)TBS分類中篩查結(jié)果異常的ASCUS，推薦行HC－2實(shí)驗(yàn)(第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn))，其陽性者，行陰道鏡檢查，陰性者繼續(xù)觀察，ASC－H、LSIL、HSIL和不典型腺細(xì)胞(AGS)的婦女都立即做陰道鏡檢查。

宮頸組織學(xué)檢查:在陰道鏡指引下靠近鱗柱交接處(SCJ)，陰道鏡下見到轉(zhuǎn)化區(qū)，將ASCUS部分病例或ASC－H、LSIL病例，行宮頸4處(3、6、9、12點(diǎn))活檢取材，深度約2～3 mm。或LEEP診斷錐切，將細(xì)胞學(xué)結(jié)果HSIL相對(duì)應(yīng)CINⅡ以上病例及點(diǎn)活檢其后組織病理學(xué)結(jié)果為持續(xù)性CINⅠ及CINⅡ以上病例，按陰道鏡圖像定位，采用北京藍(lán)旗科技有限公司leep行診斷性宮頸錐切和治療性宮頸切除干預(yù)。

2 結(jié)果

在門診開展宮頸機(jī)會(huì)性篩查，使門診患者參與率增加，機(jī)會(huì)性篩查8032例，從患病的年齡上，觀察HPV感染發(fā)生濕疣小于30歲者人數(shù)最高1702例，占此年齡段機(jī)會(huì)性篩查總?cè)藬?shù)的30%，年齡31歲～45濕疣發(fā)生共405例占此年齡段機(jī)會(huì)性篩查總數(shù)的21%，而46歲以上濕疣發(fā)生20例占此年齡段機(jī)會(huì)性篩查總?cè)藬?shù)的4.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

TCT檢查陰性結(jié)果者，均在細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)后醫(yī)務(wù)人員解釋檢查結(jié)果，并建議按規(guī)定繼續(xù)隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)，患者依從性提高。

TBS分類、宮頸病理CIN I CINIIAGS結(jié)果見表1。

3 討論

宮頸癌前病變是育齡期女性最常見的疾病，機(jī)會(huì)性篩查子宮頸癌前病變，是通過專業(yè)醫(yī)生科學(xué)的、按循證醫(yī)學(xué)指南有證據(jù)的傳送信息，經(jīng)過宮頸癌相關(guān)知識(shí)宣教等干預(yù)措施，有助于提高患者對(duì)宮頸癌的認(rèn)知程度，是全面防治宮頸癌的重要方式。機(jī)會(huì)性篩查順應(yīng)性好，接受篩查的患者對(duì)宮頸癌及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度都有不同程度的提高，由于科學(xué)宣傳，篩查者衛(wèi)生知識(shí)提高，對(duì)自己疾病治療能提出切合實(shí)際的要求，機(jī)會(huì)性篩查在宮頸病變疾病預(yù)防中顯示出優(yōu)勢(shì)。

目前，社會(huì)上出現(xiàn)一些偏差，正像郎景和院士指出“目前的問題是，經(jīng)常有不科學(xué)的信息，不正確、不適當(dāng)或設(shè)計(jì)不良的信息比沒有信息更加有害，它不僅會(huì)產(chǎn)生不良的或不當(dāng)?shù)挠绊懀覞撛谖：Ω蟆Ｒ虼耍覀円粩嗟靥峁┙o患者和公眾準(zhǔn)確的知識(shí)和信息［1］”。

臨床細(xì)胞學(xué)并非與組織學(xué)相一致，不能專憑細(xì)胞學(xué)報(bào)告制定治療方案。

陰道鏡檢查是將細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證并確定范圍與嚴(yán)重程度，全面觀察鱗柱交接處(SCJ)和轉(zhuǎn)化區(qū)(TZ)評(píng)定其病變，使用3%醋酸白試驗(yàn)和涂5%碘液觀察。能觀察到全面的轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意圖像，如果僅觀察到部分轉(zhuǎn)化區(qū)或觀察不到轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意圖像;將國際公認(rèn)的醋酸白上皮，點(diǎn)狀血管，細(xì)鑲嵌，粗鑲嵌，異型血管，豬油樣外觀等圖像診斷為異常陰道鏡圖像。

按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)制定的陰道鏡檢查，進(jìn)一步干預(yù)的方法:①陰性者6～12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué);②經(jīng)濟(jì)條件差或依從性差者直接陰道鏡檢查。

細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡評(píng)估，最后是組織學(xué)檢查，如宮頸點(diǎn)狀活檢，也可以使用LEEP診斷性錐切(即診即治“see and treat”)，如果使用LEEP可以省略宮頸內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。

宮頸癌前病變篩查中，對(duì)判讀ASCUS的病例，各個(gè)醫(yī)院有很大差別，一部分需要檢測(cè) HPV DNA，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)80% ～90%，所以如果結(jié)果為陰性，即使細(xì)胞學(xué)結(jié)果可疑，婦女患高度病變的可能仍非常低;這樣把具有潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女從低風(fēng)險(xiǎn)的婦女中區(qū)分出來，從而指導(dǎo)陰道鏡的合理使用;HC2檢測(cè)可以看患者是否感染了HPV，如果有則需要復(fù)查TCT或者陰道鏡篩查，若無，則可以放心，以后定期篩查。HC2HPV DNA把HPV陰性婦女重新放回常規(guī)篩查人群，機(jī)會(huì)性篩查依從性好［2］。

機(jī)會(huì)性篩查順應(yīng)性好，是促進(jìn)女性身體、精神和社會(huì)的完好狀態(tài)的關(guān)鍵。

從表中可以看出，HPV感染發(fā)生濕疣以16～30歲最多，而發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變以31～45歲最多，可見宮頸上皮內(nèi)瘤變是多年逐漸發(fā)展的最終結(jié)果，三階梯篩查癌前病變，并阻斷CIN發(fā)展是非常重要的。

通過機(jī)會(huì)性篩查，細(xì)胞學(xué)結(jié)果能篩查出可能發(fā)生宮頸癌前病變的高危人群，宮頸癌前病變?nèi)A梯診治程序，及LEEP在宮頸病變的臨床應(yīng)用中很有價(jià)值。

近些年來由于技術(shù)發(fā)展，國內(nèi)對(duì)宮頸病變采用了一些先進(jìn)診斷設(shè)備和儀器，在宮頸癌前病變篩查方面，有了很大進(jìn)展，但是，隨之而來的是在運(yùn)用高科技技術(shù)方面，本來是嚴(yán)密的科學(xué)技術(shù)，卻不能正確掌握適應(yīng)證，因此，“我們要不斷地提供給患者和公眾以準(zhǔn)確的知識(shí)和信息”以采取“機(jī)會(huì)性篩查”向公眾宣傳，避免出現(xiàn)過渡診斷，過渡治療，選擇性用LEEP，避免對(duì)女性，特別是年輕女性濫用LEEP治療，LEEP治療不感覺到疼痛，但過渡診斷、過渡治療卻讓我們有一種心痛的感覺，規(guī)范化診療宮頸癌前病變，才能在機(jī)會(huì)性篩查中促進(jìn)女性生殖健康。

［1］郎景和.迎接子宮頸癌預(yù)防的全球挑戰(zhàn)與機(jī)遇［J］.中華婦產(chǎn)和雜志，2002，37(3):129.

［2］張燕玲.宮頸癌集中篩查與機(jī)會(huì)篩查中HDV檢測(cè)的對(duì)比分析［J］.實(shí)用癌癥雜志，2006，21(31):295.