胰十二指腸切除術(shù)臨床處理體會(huì)

郭德洋 (河南省許昌市人民醫(yī)院普外科，河南 許昌 461000)

胰十二指腸切除術(shù)是一種手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、器官切除多、重建較為復(fù)雜，極易引起胃癱、腹腔出血、膽瘺、吻合口出血、胰瘺等并發(fā)癥的復(fù)雜手術(shù)，若處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致患者死亡，具有極大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。筆者選取我院2010年1月～2011年1月收治的實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)患者80例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討臨床護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年1月～2011年1月收治的實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)患者80例，男42例，女28例，年齡31～71歲，平均45.7歲。其中60例患者有黃疸，經(jīng)過(guò)PTC、CT、B超檢查，證實(shí)為腹部周圍癌。完成手術(shù)后，經(jīng)過(guò)病例檢查顯示，76例患者為惡性腫瘤，其中43例胰頭癌，4例膽總管下段癌，29例十二指腸乳頭癌。4例為良性疾病，伴有腹部慢性炎性反應(yīng)、慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:①給予支持治療，確保血容量的供給，若水電解質(zhì)出現(xiàn)失衡，給予糾正。確保Vit K的供給，給予150 g/d高糖激化液、8 g白蛋白，并適量輸血。選擇膽鹽進(jìn)行口服，以緩解內(nèi)毒素血癥。②降低組織水腫，在手術(shù)前3 d給予300～450 ml的甘露醇、8 mg的地塞米松，進(jìn)行靜脈滴注。③在手術(shù)前3 d，每天給予抗生素治療。④對(duì)于梗阻性黃疸較為嚴(yán)重患者，在手術(shù)前14 d，經(jīng)過(guò)PTCD膽道進(jìn)行引流，以緩解黃疸。

1.2.2 手術(shù)操作:①檢查胰頸部與腸系膜上血管狀況，降低滲血情況，以便于手術(shù)操作。②進(jìn)行胰腺切斷操作時(shí)，使斷面為魚口狀，有利于縫合面與掌;在胰腺段1/3后部位，選擇手術(shù)刀尖進(jìn)行切邊，并沿著胰頭端縱方向滑行，以便于找出胰管。③不要分離斷面處包膜，有利于胰腺吻合，避免胰瘺。進(jìn)行膽總管切斷操作時(shí)，降低前后壁包膜分離，確保膽管殘端可充分補(bǔ)充血液。④控制好胰管內(nèi)細(xì)引流管長(zhǎng)度，通常大于膽腸吻合口，若有必要，可通過(guò)空腸袢將其引出體外，進(jìn)行胰液外引流。⑤對(duì)于良性疾病者，通過(guò)十二指腸第二段外側(cè)壁進(jìn)行穿刺，對(duì)胰頭腫塊進(jìn)行組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查，以便于準(zhǔn)確診斷，若胰頭穿刺處有超過(guò)20 min的壓迫，可避免出血，修補(bǔ)、縫合腸壁漿孔層，以避免出現(xiàn)胰瘺。⑥對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較差患者，實(shí)施空腸上端造瘺，以利于完成手術(shù)后的胃腸營(yíng)養(yǎng)供給。腹直肌前鞘縫合時(shí)，沿著淺面兩側(cè)方向，將皮下脂肪2 cm組織進(jìn)行分離，進(jìn)行腹壁切口，以降低張力作用，采用橡膠片引流條置于切口皮下，以便于引流［2］。

1.3 術(shù)后處理:①完成手術(shù)，繼續(xù)給予水電解質(zhì)糾正、營(yíng)養(yǎng)支持，選擇脫水劑、利尿劑，以降低吻合口水中，利于排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，緩解黃疸。②選擇復(fù)方丹參進(jìn)行靜脈注射，以便于吻合口微循環(huán)的改善。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，出現(xiàn)并發(fā)癥患者15例，約占18.7%，其中有5例切口脂肪感染，例肺部感染，1例肝腎綜合征，3例胰瘺，1例腹腔出血，1例腹腔膿腫，2例消化道出血。2例死亡，約為2.3%，其死亡原因主要為肝腎綜合征、腹腔感染。

3 討論

近年來(lái)，隨著胰十二指腸切除術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)死亡率逐漸降低，然而卻具有極高的并發(fā)癥發(fā)生率，約為45%左右。所以，對(duì)于臨床手術(shù)治療，需做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理等三個(gè)環(huán)節(jié)，以便于提高手術(shù)的可靠性、安全性。

3.1 術(shù)前處理:①營(yíng)養(yǎng)支持:因水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、梗阻性黃疸與貧血等，患者的肝腎功能遭到損害，營(yíng)養(yǎng)受到阻礙，凝血功能與免疫力均有所下降，對(duì)于手術(shù)的耐受性極差。若消化道內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，其腸道細(xì)菌發(fā)生異位，極易增加術(shù)后的感染率。所以，在手術(shù)前，需給予Vit K補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)。實(shí)施抗生素治療，對(duì)腸道異位細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，強(qiáng)化肝糖儲(chǔ)備、營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性，確保術(shù)后可安全康復(fù)。②降低水腫:因梗阻性黃疸關(guān)系，患者極易出現(xiàn)全身性組織水腫，特別是胰腺、周圍疏松組織出現(xiàn)水腫，創(chuàng)面廣泛滲血、脆性增加，延緩了手術(shù)時(shí)間。在手術(shù)前，選擇皮質(zhì)激素、甘露醇，便于緩解組織水腫，減輕手術(shù)組織脆性，提高手術(shù)可靠性。

3.2 術(shù)中處理:①病理診斷:臨床上對(duì)于大多數(shù)胰頭癌患者，在手術(shù)前通過(guò)影像學(xué)技術(shù)即可明確診斷，然而因胰十二指腸切除術(shù)具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性。在手術(shù)中，對(duì)胰頭部組織進(jìn)行組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查，具有十分重要的意義，可有效避免出現(xiàn)穿刺后胰瘺。②重建消化道:隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有許多重建消化道方法，選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，可有效降低手術(shù)死亡率、胰腸吻合口瘺。通常認(rèn)為:對(duì)于胰腺斷面較小、無(wú)明顯水腫與組織質(zhì)韌患者，可選擇Child法，即對(duì)胰腸段進(jìn)行雙層吻合。對(duì)于斷面較大者，可切除楔形，以切除上下緣，再行吻合。對(duì)于胰管擴(kuò)張較為明顯者，可通過(guò)wipple手術(shù)進(jìn)行消化道重建。對(duì)于胰腺組織水腫、脆性、軟性、松性較為明顯者，可給予child法進(jìn)行捆綁式吻合，選擇胰管外引流，將組織缺損封閉，以便于愈合，避免出現(xiàn)吻合口瘺［3］。

3.3 術(shù)后處理:因手術(shù)關(guān)系，選擇復(fù)方丹參，可有效避免血栓的形成，使膽腸吻合口、胰腸血液循環(huán)得到改善，避免出現(xiàn)吻合口瘺。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)較差者，在手術(shù)中可給予空腸造瘺，以便于術(shù)后的胃腸營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者全身狀態(tài)，減少并發(fā)癥，利于機(jī)體康復(fù)。

總而言之，針對(duì)胰十二指腸切除手術(shù)治療，精湛手術(shù)技巧、完善的手術(shù)準(zhǔn)備，是降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的重要方法。

［1］倪泉興.胰十二指腸切除術(shù)胰腸重建的基本要求和吻合方式選擇［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(11):876.

［2］薛玉龍，劉建洛，楊征宇等.胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)胰瘺的原因及預(yù)防［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(30):85.

［3］李漢賢.胰十二指腸切除術(shù)消化道重建方法的爭(zhēng)議和評(píng)價(jià)［J］.世界華人消化雜志，2009，17(5):476.