胰十二指腸切除術臨床處理體會

郭德洋 (河南省許昌市人民醫院普外科，河南 許昌 461000)

胰十二指腸切除術是一種手術難度大、時間長、創傷大、器官切除多、重建較為復雜，極易引起胃癱、腹腔出血、膽瘺、吻合口出血、胰瘺等并發癥的復雜手術，若處理不當，極易導致患者死亡，具有極大的手術風險［1］。筆者選取我院2010年1月～2011年1月收治的實施胰十二指腸切除術患者80例，對其進行回顧性分析，探討臨床護理體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年1月～2011年1月收治的實施胰十二指腸切除術患者80例，男42例，女28例，年齡31～71歲，平均45.7歲。其中60例患者有黃疸，經過PTC、CT、B超檢查，證實為腹部周圍癌。完成手術后，經過病例檢查顯示，76例患者為惡性腫瘤，其中43例胰頭癌，4例膽總管下段癌，29例十二指腸乳頭癌。4例為良性疾病，伴有腹部慢性炎性反應、慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:①給予支持治療，確保血容量的供給，若水電解質出現失衡，給予糾正。確保Vit K的供給，給予150 g/d高糖激化液、8 g白蛋白，并適量輸血。選擇膽鹽進行口服，以緩解內毒素血癥。②降低組織水腫，在手術前3 d給予300～450 ml的甘露醇、8 mg的地塞米松，進行靜脈滴注。③在手術前3 d，每天給予抗生素治療。④對于梗阻性黃疸較為嚴重患者，在手術前14 d，經過PTCD膽道進行引流，以緩解黃疸。

1.2.2 手術操作:①檢查胰頸部與腸系膜上血管狀況，降低滲血情況，以便于手術操作。②進行胰腺切斷操作時，使斷面為魚口狀，有利于縫合面與掌;在胰腺段1/3后部位，選擇手術刀尖進行切邊，并沿著胰頭端縱方向滑行，以便于找出胰管。③不要分離斷面處包膜，有利于胰腺吻合，避免胰瘺。進行膽總管切斷操作時，降低前后壁包膜分離，確保膽管殘端可充分補充血液。④控制好胰管內細引流管長度，通常大于膽腸吻合口，若有必要，可通過空腸袢將其引出體外，進行胰液外引流。⑤對于良性疾病者，通過十二指腸第二段外側壁進行穿刺，對胰頭腫塊進行組織學、細胞學檢查，以便于準確診斷，若胰頭穿刺處有超過20 min的壓迫，可避免出血，修補、縫合腸壁漿孔層，以避免出現胰瘺。⑥對于年齡較大、體質較差患者，實施空腸上端造瘺，以利于完成手術后的胃腸營養供給。腹直肌前鞘縫合時，沿著淺面兩側方向，將皮下脂肪2 cm組織進行分離，進行腹壁切口，以降低張力作用，采用橡膠片引流條置于切口皮下，以便于引流［2］。

1.3 術后處理:①完成手術，繼續給予水電解質糾正、營養支持，選擇脫水劑、利尿劑，以降低吻合口水中，利于排除體內代謝產物，緩解黃疸。②選擇復方丹參進行靜脈注射，以便于吻合口微循環的改善。

2 結果

經過治療后，出現并發癥患者15例，約占18.7%，其中有5例切口脂肪感染，例肺部感染，1例肝腎綜合征，3例胰瘺，1例腹腔出血，1例腹腔膿腫，2例消化道出血。2例死亡，約為2.3%，其死亡原因主要為肝腎綜合征、腹腔感染。

3 討論

近年來，隨著胰十二指腸切除術的不斷進步，手術死亡率逐漸降低，然而卻具有極高的并發癥發生率，約為45%左右。所以，對于臨床手術治療，需做好術前、術中、術后處理等三個環節，以便于提高手術的可靠性、安全性。

3.1 術前處理:①營養支持:因水電解質紊亂、低蛋白血癥、梗阻性黃疸與貧血等，患者的肝腎功能遭到損害，營養受到阻礙，凝血功能與免疫力均有所下降，對于手術的耐受性極差。若消化道內環境發生變化，其腸道細菌發生異位，極易增加術后的感染率。所以，在手術前，需給予Vit K補充，糾正水電解質。實施抗生素治療，對腸道異位細菌產生抑制作用，強化肝糖儲備、營養支持，加強患者的營養狀況，提高手術耐受性，確保術后可安全康復。②降低水腫:因梗阻性黃疸關系，患者極易出現全身性組織水腫，特別是胰腺、周圍疏松組織出現水腫，創面廣泛滲血、脆性增加，延緩了手術時間。在手術前，選擇皮質激素、甘露醇，便于緩解組織水腫，減輕手術組織脆性，提高手術可靠性。

3.2 術中處理:①病理診斷:臨床上對于大多數胰頭癌患者，在手術前通過影像學技術即可明確診斷，然而因胰十二指腸切除術具有極高的風險性、復雜性。在手術中，對胰頭部組織進行組織學、細胞學檢查，具有十分重要的意義，可有效避免出現穿刺后胰瘺。②重建消化道:隨著醫療技術的發展，有許多重建消化道方法，選擇適當的方法，可有效降低手術死亡率、胰腸吻合口瘺。通常認為:對于胰腺斷面較小、無明顯水腫與組織質韌患者，可選擇Child法，即對胰腸段進行雙層吻合。對于斷面較大者，可切除楔形，以切除上下緣，再行吻合。對于胰管擴張較為明顯者，可通過wipple手術進行消化道重建。對于胰腺組織水腫、脆性、軟性、松性較為明顯者，可給予child法進行捆綁式吻合，選擇胰管外引流，將組織缺損封閉，以便于愈合，避免出現吻合口瘺［3］。

3.3 術后處理:因手術關系，選擇復方丹參，可有效避免血栓的形成，使膽腸吻合口、胰腸血液循環得到改善，避免出現吻合口瘺。對于營養較差者，在手術中可給予空腸造瘺，以便于術后的胃腸營養供給，提高患者全身狀態，減少并發癥，利于機體康復。

總而言之，針對胰十二指腸切除手術治療，精湛手術技巧、完善的手術準備，是降低并發癥，提高手術成功率的重要方法。

［1］倪泉興.胰十二指腸切除術胰腸重建的基本要求和吻合方式選擇［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(11):876.

［2］薛玉龍，劉建洛，楊征宇等.胰十二指腸切除術并發胰瘺的原因及預防［J］.山東醫藥，2010，50(30):85.

［3］李漢賢.胰十二指腸切除術消化道重建方法的爭議和評價［J］.世界華人消化雜志，2009，17(5):476.