胎肺成熟度的評估方法研究進展

鐘廣春 〔天津市職業病防治院婦產科(工人醫院)，天津 300060〕

各種高危妊娠及各種母兒合并癥均有可能需要提前終止妊娠，從而增加了早產兒的發生率。而早產兒因胎肺不成熟極易發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。ARDS是早產兒最常見的疾病，決定早產兒的生存率。因此，了解胎肺成熟度以決定終止妊娠合適時機，可以避免發生ARDS，提高早產兒的成活率。故找到預測胎肺成熟度的有效方法對臨床尤為重要。以下就胎肺成熟度的評估方法進行綜述。

1 羊水生化分析預測胎肺成熟度的方法

1.1 卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測定:胎兒肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌可使肺泡表面張力減低的肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)，有助于預防發生ARDS。肺泡表面活性物質的主要成分是磷脂，妊娠34周前卵磷脂與鞘磷脂含量相似，自妊娠35周開始卵磷脂迅速合成，到37周到達高峰，羊水中含量急劇增多，但鞘磷脂含量整個孕期無明顯變化，導致羊水中L/S比值不斷增高。測定L/S比值可以了解胎肺成熟度，判斷胎兒能否在體外成活。當羊水中L/S比值≥2時，提示胎肺已成熟;L/S比值≤1.5時，提示胎肺還未成熟，ARDS約為73%，L/S比值在1.5～1.9為臨界值，新生兒約50%可能發生ARDS。多數實驗結果顯示，L/S值預測胎肺成熟度敏感性好，特異性較差，許多預測胎肺不成熟的新生兒并未發生ARDS。混有黏液的羊水可以降低L/S值，因胎糞中含有卵磷脂和鞘磷脂，故羊水中如混有血液、胎糞也會影響實驗結果。由于以上影響因素，羊水中很難準確測出L/S值，從而影響了臨床判斷。因糖尿病孕婦的羊水中L/S比值達2.0時仍有較多新生兒發生ARDS，故≥3時表示胎肺成熟。

1.2 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol，PG)PG比卵磷脂晚幾周出現，是胎肺成熟的晚期標志。PG能穩定和催化肺泡表面活性物質的活性，它極具特異性，在孕35周后突然出現，代表胎肺已成熟，并繼續生長直到足月。由于PG在血液和胎糞中不存在，當標本中混有血液或胎糞時不影響結果的穩定性，故在不受污染物影響方面PG測定判斷胎肺成熟度優于L/S比值法;糖尿病時，即使L/S≥2時而未出現PG時，胎肺仍未成熟。

1.3 羊水振蕩試驗:羊水中的PS既具有親水性又具有親脂性，在氣液面維持泡沫狀態，減小肺泡表面張力。在B超引導下行羊膜腔穿刺抽取羊水立即做羊水泡沫試驗。取3只試管分別加入95%的乙醇1 ml，第一只試管加入羊水上清夜1 ml;第二只試管加入羊水上清夜0.75 ml和生理鹽水0.25 ml;第三只試管加入羊水上清液0.5 ml和生理鹽水0.5 ml。然后垂直強力震蕩15～20 s后靜置15 min觀察結果。3管液面均出現完整泡沫環為強陽性(+++)，表明胎肺已成熟;3管均無泡沫為陰性(－)，表明胎肺未成熟;介于變兩者之間為中間型(++或+)。1996年Anceschi等報道，羊水振蕩試驗陰性預測值達95%。羊水振蕩試驗方便易行，但判斷結果有主觀性。羊水中混血液或胎糞可致假陽性。目前多在臨床內部篩查。

1.4 板層小體(LB)計數:LB是肺泡Ⅱ型細胞胞質中的結構，是合成與儲存PS的場所，在羊水中可檢測出LB。羊水中的LB直接反映PS的含量，從而評估胎肺的成熟程度［1］。有學者報道［2－3］羊水LB數量隨孕周增加呈指數增長趨勢。標本計數前應充分混均，不需離心?；煊叙ひ旱臉吮緱売谩ＬゼS對LB計數影響很小，當標本混有血液可使LB數下降。經對比不同類型全自動血細胞計數儀檢測結果，發現不同類型計數儀檢測結果之間沒有很好的相關性。故各個實驗室應根據自己的數據作出判斷。Chapman等以＞35400/ul為成熟判定界值，敏感性為 100%、特異性為 67.6%，陰性預測值100%、陽性預測值36.8%。我國有研究者［4］以 LBC＜20000/μl作為判斷胎兒肺不成熟的臨界值，以LBC＞48000/ul作為判斷胎兒肺成熟的臨界值，均具有較高的特異度和陰性預測值。多種研究顯示LB計數有與L/S相同或更高的預測價值，該法簡單快速，受污染物影響小，適合臨床應用。

1.5 PS與白蛋白比例:通過熒光偏振法測定PS與白蛋白比例來判斷胎肺成熟，目前該法應用較廣。原理:用特定的熒光染料或探針加入羊水中，這種染料既可與磷脂結合又可與內生蛋白親和。探針與白蛋白結合時凈偏振值增高，當探針與PS結合時凈偏振值降低。偏振值反映了PS與白蛋白的比例，與胎肺成熟度高度相關。1980年Russell和Tait用熒光偏振免疫分析儀(TDxFLM儀)，該法被稱作TDxFLMⅡ法。其界值＞55 mg/g為成熟，＜39 mg/g為不成熟。標本中含血液可增加結果的數值，但不影響臨床結果的判斷。經陰道留取標本與羊膜腔穿刺標本比，PS與白蛋白比例降低。1998年美國國家臨床生物化學學會(NACB)建議把TDxFLMⅡ法作為判斷胎肺成熟的常規檢測方法。

2 超聲檢查評估胎兒成熟度的方法

2.1 胎盤成熟度與胎肺成熟度:Torrance HL［5］、Kirwin SM［6］及張素萍［7］等研究表明，在正常情況下，胎盤成熟度與胎肺成熟度均隨著孕周的增加而平行發展，所以胎盤成熟對判斷胎肺成熟有參考價值。但胎盤的發育和成熟受多種因素的影響，妊高征、腎病、及胎兒發育遲緩可加速胎盤成熟;妊娠期糖尿病、母子Rh因子不合可延緩胎盤成熟，從而使胎肺成熟度與胎盤成熟度不同步。

2.2 灰階直方圖:它是一種在醫學超聲上廣泛應用的圖像分析算法，它可提供組織灰度分布值。胎肺在發育過程中形成數個微囊結構。這種結構加上肺實質形成了超聲圖中的強回聲。足月成熟胎肺為典型的強回聲，且與肝回聲強度的比值維持在穩定的范圍，不成熟胎肺/肝比值明顯降低。研究認為肺/肝回聲比值≤1.1為存在胎肺發育不良的臨界值，用該法判斷胎肺成熟與L/S比值有很好的相關性。所以胎肺/肝灰階直方圖比值可評估胎肺成熟度。目前其臨床應用價值尚未得到廣泛認可，且當胎肝存在病變時此法將受到限制。

2.3 胎肺體積測量:胎肺體積百分位數對胎肺發育評估是有價值的。估測胎肺體積有多種方法［8］，可通過二維超聲測得肺臟各個徑線再用公式計算體積，Gerards［9］對比二維和三維超聲判斷胎肺發育，兩者有相同的敏感性，但特異性、陰性預測值、陽性預測值方面則三維超聲更優。三維體積測量法早期用平面體積測量法［10］，本法準確可重復，但復雜耗時且實用性低。近期多用三維超聲體積自動測量技術(virtual organ computer aided analysis，VOCAL)，此法方便有效［11］，它用自動測量程序得出胎肺體積，耗時3～5 min。國內研究者肖珍［12］等認為正常妊娠胎肺體積三維超聲測量值均與孕周高度相關。Ruano等［13］證實該法能較準確的評估胎肺。胎肺體積越小，孕周越早，新生兒成活率越低［14］。有學者［15］用該法繪制了胎肺正常成長的體積曲線，它有助胎肺發育的評估，以其準確性及可重復性被重視［16］。但三維超聲在判斷胎肺發育的應用還在研究中，且三維超聲檢查費貴，需要較高的操作技術，限制了其開展。

2.4 肺動脈血流測定:因為胎肺內無氣體的干擾，所以肺動脈血流顯示容易。胎肺血供來源于肺動脈，若來源于主動脈，那么這部分肺產后無功能［17－18］。隨著胎肺的發育，其血管逐級分化，肺動脈血流阻力指數(RIPA)逐漸下降。在對胎肺發育不良患兒的尸檢中發現肺血管阻力升高及肺動脈順應性降低，所以肺血流阻力與胎肺的發育程度密切相關，故用RIPA評估胎肺成熟程度是可行的［19］。當RIPA＜0.85時胎肺已成熟，而此值在0.85以上提示臨床應及早干預以避免不良事件的發生。胎位、母體狀態及儀器設備等因素會影響檢測結果。

隨著各種方法的改進，快速、簡便、價廉、客觀、對成熟敏感、對不成熟有特異性是胎肺成熟度檢測的要求。超聲方便快捷，無損傷可重復，其重點在結構，但結構正常并不能說明胎肺發育已成熟，故羊水生化檢測也有其特點和優勢。必須兩者結合才能準確地判斷，避免單項檢測方法的局限性。各醫院可根據自身設備條件和患者實際情況選擇相應的檢測手段，從而為圍產期保健提供更科學的參考。

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