上消化道穿孔36例臨床分析

儲定方（江蘇省常州武進區奔牛人民醫院，江蘇 常州 213131）

上消化道穿孔作為外科常見急腹癥，因其發病常有急慢性、亞急性及其他如腹部外傷等原因，診斷須有所鑒別，治療也有所差異。筆者對近年收治的上消化道穿孔37例之治療方法及效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年2月～2013年2月收治的37例患者，男21例，女16例；年齡18～78歲，平均（45±6）歲；平均病程4～80 h；在院治療7～10 d。急性穿孔28例，慢性及亞急性穿孔8例，胃癌穿孔1例。

1.2 診斷方法：上述病例，入院時急性穿孔的患者，都表現為腹部刀割樣痛，煩躁不安，大汗淋漓，且頻次嘔吐；體檢發現臉色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛肌緊張，呈板狀腹慢性及亞急性患者均有上腹部饑餓痛及近期不規則腹痛并漸加重，部分患者有近期黑便史；胃癌穿孔者則有病史提供及嘔吐咖啡色胃內容物和黑便史。體檢發現腹部有壓痛，無肝濁音界改變；入院前常規予攝腹部平片，急性患者均見膈下游離氣體，1例十二指腸球部后壁穿孔有上腹部氣泡樣X線改變；而慢性及亞急性患者大多無此表現，經胃管注氣及胃鏡檢查方明確診斷[1]。

1.3 治療方法：上述病例，分保守治療及手術治療兩組。急性穿孔患者27例及1例胃癌穿孔均在連硬麻醉下行剖腹探查治療，術中也予明確診斷。其中2例因穿孔時間較短，腹腔污染較輕行胃大部切除術（畢—Ⅱ式）其余患者均行穿孔修補術（小網膜填塞加強），穿孔 灶附近放置多孔硅膠引流管引流觀察。胃癌穿孔灶較大，小網膜有較多散在轉移灶，予裁剪部分大網膜填塞修補加強。該組患者術后與保守治療的患者（慢性及亞急性穿孔的患者）一樣均常規予胃腸減壓，禁食，抗感染，抑酸，支持治療，患者均順利康復出院。

2 結果

上述病例，慢性及亞急性穿孔的患者保守治療的病例經治一周后復查胃鏡示潰瘍變淺有縮小，出院后與手術治療的病例均正規服用常州四藥廠生產的奧克2個月后來院復查胃鏡，療效滿意。停藥半年后復查胃鏡未見消化性潰瘍存在。胃癌穿孔患者，出院后失訪。由此可見，正確的輔助檢查對上消化道穿孔的診斷有積極的意義；而積極的手術治療附以抑酸藥物的合理應用，對上消化道穿孔仍是行之有效的診療措施。

3 討論

以上數據不難看出，上消化道穿孔，以男性居多。病史描述均有上腹部饑餓痛及飲食不規律，治療不重視。腹部平片對大多急性穿孔有重要意義；而胃鏡檢查則有利于明確細小穿孔及潰瘍性質的診斷。急性患者則起病急劇，常因上腹部劇痛來診，兼伴嘔吐，煩躁不安，臉色蒼白，大汗淋漓，四肢濕冷，且全腹部壓痛，為板狀腹，肌緊張，反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腹部平片大多可以明確診斷；慢性及亞急性患者則有上腹部饑餓樣痛，飲食不規律，治療不完善的病史，該類病例體征大多有上腹部壓痛，肌衛，反跳痛不明顯，這需與急性膽囊炎等想鑒別，借助胃鏡，常可明確診斷[2]。大多數就診患者具有潰瘍發病史，臨床表現為明顯的板狀腹體征，經影像學檢查可見一側或雙側膈下游離氣體。對疑似病例尤其是X線檢查陰性患者更要高度重視，安排復查以及在鼻胃管加氣以增強X線陽性檢查診斷準確率，無法站立患者應腹部穿刺或者CT檢查診斷。

對患者實施手術治療中，要選擇最為有效的術式，立足于早期手術、搶救患者以及預防并發癥為原則，對患者機體狀況、病發時間以及腹腔污染狀況、臨床醫生和器械等方面進行綜合考慮，確定術式。穿孔超過12 h且腹腔污染較重、出現較多膿性滲出液，未患過潰瘍以及有潰瘍病史未經內科治療無出血、梗阻癥狀，以及其他類型無法耐受急診徹底性潰瘍切除手術的病例，應當實施單純修補手術[3]。患者出現惡性潰瘍穿孔鄰近臟器有侵犯狀況，和周邊形成粘連不可切除的則可以施行局部修補加胃空腸吻合術治療，在修補方式上建議運用2-0可吸收縫線增大網膜填埋的術式比較有效。穿孔時間在12 h以內，未造成嚴重腹腔污染，胃潰瘍開展過內科治療，十二指腸潰瘍穿孔修補后繼續穿孔，能夠耐受徹底性潰瘍手術的病例，應當實施根治術。胃大部分切除術在對急性上消化道穿孔后又合并梗阻、出血癥狀的治療具有明顯療效，安全性高，并發癥率低，對患者康復具有積極意義[4]。同時，對于潰瘍硬結偏大以及穿孔口炎性反應質脆等類型患者，應行十二指腸造瘺術防治術后殘端漏。

[1] 鄭培貴.上消化道穿孔臨床治療研究[J].中國現代醫學雜志,2012,9(8)：152.

[2] 江 珊.上消化道穿孔診治要點[J].醫學研究生學報,2011,5(2)：79.

[3] 李占功.上消化道穿孔78例外科治療體會[J].中國醫師進修雜志,2011,6(4)：103.

[4] 秦林軍.上消化道穿孔圍手術期治療影響[J].中國實用外科雜志,2011,12(6)：149.