膽總管結石在ERCP下行EST加取石的手術配合及護理體會

樊忠美（江蘇省海門市中醫院，江蘇 海門 226100）

膽總管結石是臨床常見的膽道疾病，發作時腹痛劇烈，嚴重時可出現發熱黃疸，甚至危及生命，一般需外科手術治療。近年來，內鏡技術的發展，經內鏡乳頭切開取石由于手術時間短、創傷小、痛苦少、療效好已成為膽總管結石的主要治療手段。2007年10月～2012年12月進行內鏡下治療膽總管結石242例，取得較好效果，現將有關護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年10月～2012年12月共開展內鏡ERCP檢查277例，除17例無全身麻醉手術適應證外，其余都是在無痛技術下進行。其中膽總管結石242例，EST術212例，EST加取石術188例，鼻膽管引流44例，有45例行EPBD，8例膽管內放置金屬支架（EMBD），2例塑料支架。男117例，女160例，年齡23～88歲，平均65歲。272例手術成功，成功率為98%。

1.2 設備與器械：采用日本Olympus公司JF 260型電子十二指腸鏡，十二指腸乳頭切開刀，導絲，取石籃，碎石籃，膽道取石球囊及擴張球囊，膽道金屬和塑料支架，鼻膽引流管等[1]。高頻電發生器，心電監護儀，輸氧設備及吸引裝置，麻醉藥品及搶救藥品等。

1.3 方法：在常規靜脈麻醉下，由十二指腸鏡插到十二指腸乳頭開口處，插入切開刀及導絲，再選擇性插入膽總管，確認導絲在膽管內，推注30%泛影葡胺（或優維顯）行膽道造影，以了解膽管的形態以及膽管內結石的位置、數量、大小、形態等，然后行乳頭括約肌切開（EST）和取石[2]。

2 結果

本組277例ERCP患者中，膽總管結石有242例，有212例均行ETS術，188例行EST加取石術，有44例行鼻膽管引流（ENBD），術中有1例切口出血，予金屬鈦夾止血處理后，出血停止。有1例出現術后急性胰腺炎，經治療后好轉。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：由于大多數患者缺乏ERCP術的相關知識，對手術會產生不同程度的害怕心理，在手術前，告訴患者此手術是在全身麻醉狀態下進行的，沒有痛苦，向其詳細介紹手術的目的、方法、優點、安全性來緩解其緊張情緒，介紹一些以往取石成功的病例來打消患者的憂慮，并介紹醫生的技術水平，醫院對類似患者治療的成功率，使患者對醫生充滿信心，以取得患者合作，不人為增加患者的不安心理。

3.1.2 術前準備：①器械準備：常規消毒手術需用的內鏡和器械，檢查各種儀器設備的性能，備好輸氧設備、吸引裝置及搶救物品藥品等[3]。接通電源，使所用物品處于備用狀態。②患者準備：術前禁食禁飲8 h。做好碘過敏試驗，碘過敏試驗陽性者可選用優維顯。進手術室之前要去除佩帶的金屬物品及活動的假牙。建立靜脈通道，術前10 min含服利多卡因膠漿10 ml，肌內注射鹽酸丁溴酸東莨菪堿20 mg，以緩解腸蠕動。松開衣領及褲帶，協助患者取俯臥位，頭偏向右側，左手放于后背，右手放于枕邊，并在右肩下放置斜坡墊，連接心電監護儀，吸氧，保持呼吸道通暢，在患者的小腿肌肉豐富處貼高頻電發生器的電極，并調節好電凝、電切指數。囑患者咬住口墊，并固定好口墊，防止滑脫。

3.2 術中護理配合

3.2.1 一般護理：嚴密監測患者生命體征，注意觀察面色、呼吸、血壓，尤其是血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，及時清除口腔及咽喉部的分泌物，并保持靜脈輸液通暢[4]。

3.2.2 ERCP術中配合：ERCP術的成功不僅要求醫生要有熟練的內鏡技術操作，還需要護士默契的與之配合。乳頭插管的成功與否，是ERCP成功的關鍵。護士根據乳頭的形態及醫生的要求選擇合適的切開刀，用30%泛影葡胺（或優維顯）對切開刀進行排氣，插入導絲，等醫生進鏡找到十二指腸乳頭后，遞給醫生，由活檢孔道進入十二指腸乳頭部，再次予造影劑排氣，以減少切開刀頭端的污染，然后配合醫生進行乳頭插管。護士用導絲插乳頭時，動作要輕柔，并適當調節切開刀鋼絲的松緊度，這樣可以提高插管的成功率。插乳頭時切忌用力過大、過猛，引起乳頭水腫，增加插管難度。經X線證實，插管成功后，護士先抽吸膽管內空氣及膽汁，以免注入造影劑后，膽管內壓力過高引起患者術后疼痛及并發癥的發生，并在X線透視下，緩慢注入造影劑，使膽總管顯影，注入的壓力不宜太高，盡量減少肝內膽管、膽囊及胰腺的顯影，根據膽道顯影出的形狀，結石的大小、形態，位置、數量等情況，再進行乳頭括約肌切開EST和取石。如需EST術，護士將高頻發生器和切開刀相連接，由醫生把切開刀放至乳頭括約肌處，調節好切開刀方向，在乳頭的11點方向進行切開，乳頭切開的大小應根據乳頭的形態，結石的大小等具體情況面定[5]。切開時，護士輕拉刀弓，使鋼絲維持在一個合適的松緊度，不能拉得太松，也不能拉得太緊，并根據需要，隨時調整切開刀的松緊度。切開刀太松，使切開刀不能與乳頭充分接觸而止步不前，太緊，可能會形成大切口，或切得太快而引起出血穿孔等，本組病例中發生切口出血1例，取石后，予金屬鈦夾止血處理。

3.2.3 取石術的配合：根據石頭的大小、性狀，選擇合適的取石網籃，檢查取石網籃是否完好，收回塑料外套管中，并遞給醫生，一般直徑在1 cm以下結石，用普通取石籃，直徑大于1 cm以上結石可先碎石，再自下而上逐一取石。避免一次網籃取多顆結石，而在乳頭部引起嵌頓，取石籃在膽總管內打開時，動作要輕柔、緩慢，避免用力或太快而把結石推入肝內膽管，結石套入網籃后，應把網籃輕輕收住，以免結石從網籃中滑脫。一般泥沙樣結石可用膽道取石球囊拉出，可能有殘余結石者放置鼻膽引流管（ENBD）引流。取石完成后由X線透視確認并攝片。觀察乳頭情況，如有滲血，用1：10 000去甲腎上腺素溶液對乳頭切開處黏膜進行噴灑，或黏膜下止血。

3.3 術后護理：病情觀察，術后嚴密觀察病情，注意患者的生命體征變化、觀察腹痛情況，若放置鼻膽引流管（ENBD）的患者應妥善固定引流管，待患者清醒，病情穩定后轉入病房。

4 小結

內鏡下乳頭肌切開取石術過去通常在三級醫院進行，近年來由于內鏡下治療技術的普及，相當一部分二級醫院也開展了內鏡下乳頭肌切開取石術，但由于開展的時間短，患者及家屬對此項技術了解不多，對醫院的技術水平、醫生的熟練程度比較擔心。通過對242例患者的取石護理配合，認為手術的成功除了需要醫生精湛的技術外，護士術前和患者及家屬的溝通也是必不可少的。通過溝通使他們對此項技術、醫院目前開展的情況、醫生的技術水平有充分了解，取得患者及家屬的信任。做好充足的術前準備工作，術中操作技術要熟練，操作時動作要輕柔、仔細，嚴格無菌操作，并與醫生之間配合默契、協調，術后加強病情觀察，這些都是保證手術順利成功的重要因素。

[1] 莫 焱,李曉敏,張勁松,等.導絲在逆行胰膽管造影(ERCP)中應用的技巧及護理配合[J].中國醫藥指南,2011,9(4)：148.

[2] 廖素珠,李秀梅,蘇雪芬.ERCP及EST的護理配合[J].中外醫療,2009,35(1)：67.

[3] 肖素瓊,連麗鳳,張惠瓊.無痛技術ERCP的配合與護理[J].醫學理論與實踐,2012,25(3)：328.

[4] 馬紅梅.無痛下經內鏡逆行胰膽造影治療的護理[J].天津護理,2007,15(2)：65.

[5] 王 萍,姚禮慶.現代內鏡護理學[M].上海：復旦大學出版社,2009：205.