床旁連續血液凈化治療重癥胰腺炎的護理

朱耀華 (江蘇省東臺市人民醫院，江蘇 東臺 224200)

連續血液凈化(CBP)又稱持續性腎臟替代治療(CRRT)，是指所有連續清除水分、溶質治療方法的總稱。近年來，CBP技術不僅應用于治療腎臟疾病，而且廣泛應用于治療危重患者，正逐漸成為搶救危重患者不可或缺的手段［1］。重癥胰腺炎(SAP)是常見的急腹癥，起病急、病情兇險、并發癥多、治療難、病死率高［2］。其治療策略從“以手術治療為主、綜合治療為輔”逐步轉變為“以綜合治療為主、手術治療為輔”［3］，連續血液凈化治療已成為救治重癥胰腺炎新手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院ICU 2009年4月～2011年10月，共收治24例重癥胰腺炎患者，行床旁連續血液凈化治療5例，其中男3例，女2例，年齡46～71歲;5例患者SAP誘因:膽源性3例，乙醇性1例，高脂血癥1例，其中3例有2型糖尿病病史;1例直接收治ICU，4例在內科治療4 h～2 d后病情加重轉至ICU。所有患者均符合SAP診斷標準，血、尿及腹水淀粉酶均超正常值4～5倍，有不同程度尿素氮、肌酐增高，出現全身炎性反應2例，成人呼吸窘迫綜合征2例。

1.2 方法

1.2.1 常規治療:所有患者均根據病情予以早期禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌(生長抑素、善寧等)，抑酸(洛賽克、奧美拉唑等)，抗感染，止痛，生大黃浸泡液鼻飼、灌腸，芒硝臍部外敷預防和治療腸道功能衰竭，液體復蘇，胰島素治療，早期腸外營養支持，后經空腸腸內營養支持，急性呼吸窘迫綜合征患者予呼吸機支持治療。

1.2.2 連續性血液凈化治療:所有患者均采用美國百特公司制造的Aquarius機器行連續靜脈-靜脈血液濾過治療(CVVH)，血濾器為FH1200，前稀釋法補充置換液。

1.2.2.1 置換液的基本配方:生理鹽水2 000 ml，注射用水1 000 ml或(5%葡萄糖500 ml+注射用水500 ml)，10%硫酸鎂5-8ml，10%氯化鈣20 ml，10%氯化鉀0～10 ml上述溶液加入3 L袋中，5%碳酸氫鈉150～220 ml從另一血管通路輸液泵持續泵入，根據血氣分析及生化結果調整置換液電解質和碳酸氫鈉的用量。

1.2.2.2 肝素用法:生理鹽水1 000 ml預沖，肝素首次劑量3～10 mg，置換液速度2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，，運行中追加肝素量1～5 mg/h輸液泵持續泵入，保持活化凝血酶時間(APPT)延長1.5～2.0倍。根據液體平衡情況和APTT時間調節超濾率和肝素量，CBP過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營養。

1.3 結果:血濾時間為9～261 h，人均110 h，血濾48～72 h后淀粉酶接近正常。行CVVH治療5例患者中，1例因經濟原因放棄治療，2例病情穩定后轉上級醫院治療，2例痊愈出院。

2 護理

2.1 CVVH術前護理要點

2.1.1 做好術前準備:SAP患者病情重，生命體征不穩定，在行CBP治療前須備好搶救器械和藥品，給予心率、血壓、動脈血氧飽和度監測，術前留置導尿，嚴格記錄尿量。

2.1.2 股靜脈置管:采用高流量的雙腔導管，保證血流量達150～200 ml/min。血流量過小易發生灌流器凝血，影響毒素排出，血流量過大導致患者血流動力學不穩定。同時建立有效地靜脈通路，必須采用兩組以上靜脈通路，保證充足的補液量，以防建立體外循環后有效循環驟減引起血壓下降。

2.1.3 做好溝通工作:向患者及家屬說明行CBP目的、意義、可能的并發癥，取得患者及家屬的理解。因治療費用較高，應考慮家屬的承受能力，做到知情同意。

2.2 CVVH術中的護理

2.2.1 進行血液濾過前認真檢查各項設備、血泵、管路的安裝并妥善固定，防止管路脫落、移位。

2.2.2 嚴格無菌技術，防止感染:配置及換置換液嚴格無菌操作，配置在空氣潔凈間內進行，置換液的即制即用。血透器及管路24 h更換1次，股靜脈置管敷貼每天更換，保持局部清潔干燥。

2.2.3 嚴密觀察，詳細記錄:①運行中觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時處理機器報警。密切觀察循環管路及透析器血液顏色，防止體外循環凝血。②行床邊CVVH時，專人護理，密切監測患者的生命體征、神志、血氧飽和度、出凝血情況，建立重癥護理記錄單，及時準確記錄。③每小時記錄1次液體出入量，入量包括胃腸入液、靜脈輸液、置換液、輸血、血漿等，出量包括大小便、濾出液及不顯性失水等，每2～3小時進行1次血氣分析，根據每小時的出入量和血氣分析結果及時調整CVVH的出超量和電解質，維持水電解質的平衡。④密切觀察出血傾向，常規檢測出凝血時間，每1～4小時1次，根據患者的APPT時間及臨床表現調整肝素的維持量，防止出血。

2.2.4 心理護理:SAP病情兇險，患者常高度緊張，ICU環境變化及封閉式治療加重患者恐懼，在護理過程中保持患者體位舒適，滿足心理需求，耐心解釋、熱情鼓勵、動員患者家庭支持力量，促進患者積極配合治療。

2.2.5 CVVH治療并發癥的護理

2.2.5.1 防止體溫過低:置換液加熱不足，短時間內大量液體輸入體內(2～4 L/H)，室溫過低，可影響體溫。1例老年男性患者治療12 h后出現寒戰、體溫不升。通過提高室溫到25℃，加強患者保溫，置換液加溫至36.5℃輸入，綜合處理2 h后患者寒戰消失，體溫升至36.0℃。

2.2.5.2 出血的處理:患者因自身疾病或肝素過量可引起出血。1例老年女性患者在治療46 h出現穿刺部位滲血，胃管引流出咖啡色液體，立即泵入魚精蛋白中和肝素，后改用無肝素抗凝，24 h內停止出血。

2.2.5.3 低血壓的處理:2例患者在治療過程中出現血壓偏低，通過減低血流速度、減少超濾率、快速補充液體后糾正。液體復蘇中增加膠體液的補充，預防低血壓發生。

2.3 CVVH術后護理:為防止體內肝素化后皮膚、黏膜出血，盡量不做動靜脈穿刺和肌肉注射。做好基礎護理，保持口腔衛生預防真菌感染，加強深靜脈置管及導尿管的護理防止感染，同時做好腸內、外營養支持。

3 討論

SAP病情復雜常伴有多臟器衰竭，行CBP治療應考慮患者綜合治療措施的落實，注意患者體位，加強呼吸道管理、做好血糖監測、腸內外營養支持、止痛、鎮靜等，護理中要全面評估，保證治療目標的實現。

床邊CBP技術已作為ICU救治危患者的首選［4］。床邊CBP治療可有效清除血液中多種胰酶、細胞內外多余水分及各種毒素，有效保持水電解質平衡，改善臟器功能。在行床邊CBP治療過程中液體管理十分重要，準確記錄進出量為治療提供依據。密切觀察及時發現CVVH治療并發癥，并及時處理。

床邊CBP治療重癥胰腺炎在我院開展時間不長，臨床病例不多，相關的理論知識及護理措施有待于今后實踐中進一步補充和完善。

［1］ 刑鄭云，顧 偉，吳麗芳.連續血液凈化療法在重癥急性胰腺炎中的應用［J］.安徽醫學，2011，32(3):314.

［2］ Werner J，Hartwig W，Uhl W，et al.Useful merkers for pedicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，3(2):115.

［3］ 劉勝利，陳 峰，陳懷仁.重癥胰腺炎的非手術治療［J］.中華外科雜志，1995，33(9):545.

［4］ Willian C，Shoemaker，Stphenm Grenvik，et al.Textbook of critical care［J］.Bence Press，2001，1 659.