醫學生臨床實習階段檢體診斷學教學實踐與體會

張英謙，吳石白，劉 靜，張宏義，顧國利

（空軍總醫院，北京 100142）

運用基礎理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷，將學到的理論知識應用于臨床實踐是醫學生臨床實習階段的主要任務。檢體診斷學主要包括問診、病歷書寫、臨床基本技能及臨床思維能力的培養。我院長期負責第四軍醫大學臨床醫學專業實習生的臨床帶教工作，2006年以后又成為第三軍醫大學、安徽醫科大學和大連醫科大學等多所醫學院校的教學醫院，每年接收70～100名實習生。為規范臨床教學，保證實習質量，我院于2006年成立臨床診斷學教研室，負責院內實習生、低年資住院醫師、北京市住院醫師規范化培訓人員的檢體診斷學教學工作，收到了較好的效果。現就近年來的教學實踐談一些自己的認識。

1 重視教師篩選，規范教師帶教，提高教師帶教水平

（1）帶教教師的教學意識、帶教能力直接影響到實習生臨床基本技能的培養[1]。因此，在教研室成立之初，我們就通過個人報名、專家考核、醫院把關的程序，從內、外科篩選出熱愛教學工作、臨床基本功扎實的醫師作為檢體診斷學教研室教師，并聘請1 位具有豐富帶教經驗的老專家擔任教研室顧問，在教學過程中不斷補充帶教隊伍，保持教研室帶教活力。

（2）針對多數臨床專科醫師操作較為熟練、準確、規范的特點，在每年開始臨床基本技能教學之前利用2～3個下午進行集體備課，讓來自不同專科的帶教教師相互交流，統一檢體診斷學的教學內容和操作手法，努力使學生掌握正確、規范和標準的操作技能；并不定期組織帶教教師參加醫學院校組織的教學觀摩與培訓，提高帶教教師的帶教能力。

2 合理制訂培訓計劃，分階段實施教學

（1）根據臨床實習安排及學習規律，制訂詳細的培訓計劃。在實習生下科室前先對他們進行崗前培訓，主要講解相關法律法規、醫院規章制度及學習要求。下科室初期即對實習生的臨床操作技能掌握情況進行摸底，使帶教教師對實習生的基本情況有一個比較準確的認識。在此基礎上制訂出有針對性的檢體診斷學教學計劃，明確教學重點。帶教教師利用下午或晚間，對實習生進行體格檢查內容的輔導，一般采取床邊教學演示、分組練習的方式進行。

（2）實習生下科室學習1個月后，已對臨床工作程序和特點有一定的了解和體會，并已書寫出、住院病歷2～3份。此時安排一位帶教教師對實習生書寫的病歷進行統一批改，并通過3～4次大課，講授病史采集及病歷書寫等內容，主要針對實習生在病史采集中常見的用詞生、冷、硬，病史采集不全面，病歷書寫表達不準確，用詞不當，邏輯性差等問題。根據實習生病歷書寫的具體情況，每次著重講評不同的內容，如主訴的提煉、現病史的邏輯關系、體格檢查描寫中容易出現的錯誤、如何書寫病歷摘要及病程記錄等。

（3）實習中期教研室對實習生的臨床操作技能掌握情況進行抽查和糾正。每6～8人一組，由1～2 位帶教教師抽查。抽查內容包括視、觸、叩、聽等主要操作，抽查比例不宜過低，一般為實習生總人數的50%～60%，抽查地點安排在檢體診斷學示教室。抽查中要特別注意實習生較難掌握的肺部叩診、心臟叩診與聽診、腹部觸診及神經系統檢查等內容。抽查時要求實習生邊說邊做，注意糾正其錯誤手法。抽查結束后，帶教教師根據抽查中發現的問題，示教正確的體格檢查方法。示教時認真、準確，并照顧到每位實習生，讓他們看清、看懂。示教過程中可針對檢查部位可能出現的陽性體征、陽性體征相應的癥狀及疾病對實習生進行適當的提問，以加強檢體診斷學理論知識與臨床工作的聯系，提高實習生的學習興趣。如示教甲狀腺的視診及觸診時可以詢問：甲狀腺腫大分幾度？如何分度？哪些疾病可以出現甲狀腺腫大？出現甲狀腺腫大時還需進行哪些輔助檢查等。示教后再讓實習生進行分組練習，帶教教師巡視，及時發現錯誤和回答實習生提出的問題，大大調動了實習生動手的積極性，有利于實習生掌握各項操作技能。

（4）實習結束時組織考核。考核標準由醫院主管部門統一制定。考核一般由3 位帶教教師擔任主考，每14～16名實習生為一組，每名實習生隨機抽取1 組題目進行考核。將常用體格檢查項目編成4～5個題組，每個題組均含有視、觸、叩、聽診內容，要求實習生在15分鐘內完成，根據實習生的手法、熟練程度、有無漏項、檢查的準確性等進行評分。考核以執業醫師資格考試要求為標準，要求實習生邊做邊說，并穿插有陽性體征意義及考查要點的提問。

3 改進教學方法，著重培養實習生解決實際問題能力

臨床實習是把已學過的知識應用于臨床工作，應用于具體患者的過程，是醫學生向臨床醫師轉變的必經之路。實習階段的檢體診斷學教學與學校教學不同，此時學生已完成內、外科及各專科內容的學習，對疾病及臨床工作的特點有所了解，應改變以講述和灌輸知識為主的傳統教學模式，以床邊教學為主，輔以示教室教學及理論教學。加強啟發式教育，注重聯系臨床實際，重視典型病例、典型體征的講授，培養實習生正確的臨床思維和獨立思考、解決臨床實際問題能力。實習階段的檢體診斷學教學，通過分析典型病例中患者癥狀、體征產生的原因，引導實習生將患者的癥狀、體征與疾病相聯系，提高實習生對臨床癥狀、體格檢查手法及臨床體征的理解和認識。

（1）鼓勵實習生多動手，注重細節教學。在檢體診斷學教學中我們發現很多實習生實際動手能力較差，對《診斷學》教材中講述的體格檢查項目及方法十分熟悉，但卻做不對，因此，應為實習生創造更多的動手機會。考慮到目前的醫療環境不允許實習生在患者身上進行過多的練習，因此，我們將實習生每兩人分為一組，相互練習，帶教教師在一旁檢查指導，注意糾正細節問題，如間接叩診時板指的放置，叩擊的部位、方向及力度，腹部臟器觸診時指尖迎觸的方向，聽診時聽診器胸件放置的位置和聽診持續時間等。經過對細節的提醒和糾正，反復強化，絕大多數實習生都能熟練掌握規范的體格檢查方法，并能在實際操作中更加深刻地領會到醫學是一門嚴謹的科學，培養敏銳的觀察力，養成嚴謹的工作作風。

（2）增加案例教學，提高實習生解決實際問題能力。帶教教師在示范正確的體格檢查方法的同時，穿插典型病例講解臨床癥狀和體征的意義往往能激發實習生的學習興趣，活躍課堂氣氛，培養實習生系統、縝密的臨床思維和解決實際問題能力，收到事半功倍的效果[2]。案例教學要求帶教教師在平時的工作和生活中注意知識的積累，如各種新聞報道、身邊的小事、工作中的典型病例等，均可以作為素材在教學中加以應用。課前應有目的地選擇教學案例，必要時查閱相關資料，提高案例的針對性，減少案例教學的隨意性，提高教學效果。案例教學中應加強師生互動，創造平等、寬松的教學環境，讓實習生敢于提問，培養其批判思維能力。

（3）將人文理念及職業道德融入檢體診斷學教學中。在教學過程中，帶教教師應注意加強與實習生的溝通，談話內容不僅僅限于臨床知識，也可涉及醫德醫風、工作經驗及就業前景等，幫助實習生樹立正確的人生觀和職業觀，增強其職業自豪感，將好的醫德醫風潛移默化地傳授給實習生。在講評實習生書寫的病歷及床邊教學時注意維護實習生的自尊心，不在患者面前提出令他們難堪的問題。幫助實習生建立自信，鼓勵他們多接觸患者，了解患者的思想，學會與患者、同事溝通的技巧，樹立關注現實、關愛生命、關懷平民的醫學人文理念[3]。

（4）考核是實習生檢體診斷學學習的最后一關，也是對教學效果的檢驗。考核的目的不僅是考查實習生對基礎理論、基本知識及基本技能的掌握情況，更重要的是發現教學中存在的問題并加以解決。實習結束時的考核應包括理論筆試、臨床技能操作考試、病歷書寫及病例分析等內容，以便對實習生的綜合能力做出全面、綜合的評價。

21世紀的新型醫師應是交流家，有判斷思維的思想家，主動的終身學習者，經濟學、社會學、人類學、流行病學和行為醫學的應用者，衛生小組的管理者，社會的支持者和初級保健的實施者，而這一切都與臨床實習階段的學習和經驗緊密相關[4]。牢固掌握醫學基本理論、基礎知識和基本技能，培養縝密的臨床思維和良好的人際溝通能力，將使醫學生在未來的臨床實踐中終生受益。

[1]彭秋風.內科學臨床技能考試成績分析[J].廣東醫學院學報，2002，20（1）：75-76.

[2]牟一坤，林曲，賴菁，等.診斷學實習課中加強案例教學的研究[J].2006，26（2）：54-55.

[3]趙丹楓，劉國良，張君邦，等.我國診斷學教學的發展演變[J].中國高等醫學教育，1999（3）：56-58.

[4]黃振宇，王山米，吳燕.試論臨床實習中培養實習生基本職業道德[J].中華醫學教育雜志，2006，26（2）：36-37.■