門診不合理處方的回顧性分析

李延志 車發亮

醫院診治疾病時，應首選成熟的診療規范，而非研究性治療，正確處方是規范治療的重要環節。分析處方能促使規范化的治療。本文依據醫學系教材及內科學和藥理學專著中的常識以及專家達成的共識分析門診常見不合理處方，闡述產生不合理處方的原因，同時指出正確治療方法和藥物選用原則。

1 資料與方法

從倉庫中隨機抽取2013年2-6月間的門診處方，約45000張。依據教材及內科學和藥理學及專家達成的共識逐張審核分析并從中挑選出不合理處方，然后歸類、選擇出現頻率較高且能找出不合理依據的代表處方進行有重點的分析。

2 結果

重點選出的不合理處方有：用藥與診斷不符98張、未優先選擇基本藥物治療常見慢性病263張、過度治療431張，其他不合理類182張等幾類。

3 討論

3.1 所選藥物不用于治療所診斷的疾病

3.1.1 患者，男65歲，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。處方：活血通脈膠囊，氫氯噻嗪片，螺內酯片，卡托普利片，美托洛爾片。1處方分析：(1)若以利尿劑、B受體阻滯劑為主治療冠心病，不宜加用ACEI類藥物。ACEI類藥物不宜用于冠心病的治療，是由于ACEI降低血壓后，使冠狀動脈缺血加劇[1]；也可能是擴張非缺血區動脈引起冠狀動脈竊血，加重缺血區[2]；(2)本方組成：噻嗪類加保鉀利尿藥合用ACEI并加用B受體阻滯劑，是治療心功能不全的基本方。此為[臨床用藥須知]上記載的處方組成[3]。

3.1.2 此類處方不合理的原因 （1）診斷不清，沒能正確區分CHF和CHD，所以對癥用藥目的不明確。（2）不熟悉治療疾病的常用藥物：心功能不全的治療主要是以減輕心臟前后負荷、強心為主。冠心病的治療原則以改善冠狀動脈供血和減輕心肌的缺氧，同時治療動脈硬化[4]。

3.1.3 建議：（1）正確診斷是用藥的前提。（2）熟悉常用藥物的使用說明和須知，包括使用條件和禁忌。（3）正確使用權威教材推薦的藥物及專家推薦的處方組成。

3.2 未優先使用國家基本藥物治療慢性病 患者，男62歲，原發性高血壓。處方：卡維地洛、卡托普利。

3.2.1 處方分析 卡維地洛與卡托普利聯用可能獲益的根據未見報道，但降壓藥聯用的基本要求應是藥物的藥理作用機制不同。卡維地洛是α、β受體阻滯劑，通過阻滯B受體、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，產生降壓作用；卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統產生擴血管作用，使血壓降低。可知兩藥有部分相同的降壓機制，理論上不宜聯用。

3.2.2 產生此類處方原因 （1）不熟悉藥物聯用；（2）不熟悉國家基本藥物。

3.2.3 建議 （1）優先使用《中國高血壓防治指南》推薦的5種有效的聯合降壓治療方案：利尿劑和B受體阻滯劑；利尿劑和ACEI；CCB和ACEI；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑[5]。（2）優先使用推薦的第一線抗高血壓藥：利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥及α受體阻斷藥[6]。（3）優先選用有根據的藥物配伍：卡維地洛說明書介紹：卡維地洛可單獨使用或與其他抗高血壓藥特別是噻嗪類利尿藥聯合使用。所以可更換卡托普利為氫氯噻嗪。

3.3 其它

3.3.1 非必要的聯合用藥 患者，男60歲，慢性胃炎。處方：復方消化酶膠囊；法莫替丁；多潘立酮。

3.3.1.1 處方分析 （1）復方消化酶膠囊與多潘立酮不宜配伍，理由是多潘立酮使助消化藥迅速達腸腔，療效降低，二者不宜合用。

(2)不宜使用復方消化酶膠囊：理由①慢性非萎縮性胃炎的對癥治療屬經驗治療，組方可選抑酸、促胃腸動力藥，胃黏膜保護劑，但不使用助消化藥。②消化酶特別是胃蛋白酶可影響潰瘍愈合，而慢性胃炎的某一階段是常出現潰瘍面的。③慢性胃炎的對因治療是根除HP的治療方案。

3.3.1.2 建議 （1）將復方消化酶膠囊，換為硫糖鋁。（2）法莫替丁也可換為PPI，目的是服用方便，抑酸力增強。（3）將多潘立酮替換為西沙必利或莫沙比利,因后兩者與多潘立酮的藥理機制不同，可與H2RA聯用，也可同時飯前服用。

3.3.2 未使用專家推薦的治療方案 患者,女48歲，慢性胃炎。處方：奧美拉唑、多潘立酮、阿莫西林卡拉維酸鉀。

3.3.2.1 處方分析 根除HP是治療慢性胃炎的原則，本方以PPI為基礎根治HP，但不規范。理由:（1）單一用藥，HP根除率低；二聯療法，效果不穩定；即使以PPI為基礎的三聯療法隨著抗生素耐藥率的不斷上升，對HP的根除率已經降到80%以下[7]。（2）阿莫西林克拉維酸鉀是一種藥，不是兩種藥，克拉維酸鉀只是能減少阿莫西林的體內分解，增強其作用，所以該治療方案仍是兩聯療法。

3.3.2.2 建議采用推薦的臨床常用的一線根除治療幽門螺桿菌治療方案 共兩種：(1)質子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素的三聯治療方案;(2)鉍劑加質子泵抑制劑加兩種抗生素的四聯療法[8],或直接選擇;(3)在PPI基礎上將鉍劑加入阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑或呋喃西林的任兩種組合中，因為鉍劑四聯法已成為我國當前根除HP的最主要方案[9]。

3.4 過度治療 患者，男10歲，蜂蜇傷。處方：地氯雷他定分散片，潑尼松片，阿莫西林克拉維酸鉀，地塞米松針。

3.4.1 處方分析 （1）處方以抗過敏藥為主加抗菌藥預防感染。（2）過度治療，理由：蜂類螫傷后常出現局部紅腫、瘙癢，少數有水泡或壞死，數小時候后自愈，很少出現全身癥狀，一般進行局部處理即可，若是蜜蜂蜇傷，將刺挑出后，弱堿性溶液沖洗或冷敷即可，預防感染時，局部可用碘伏，一般不主張進行預防性全身用藥。全身性用藥是出現全身癥狀和全身中毒時的治療方案，而不是預防用藥。

3.4.2 建議 不給于全身用藥，局部處理即可。

分析門診常見不合理處方能促使規范化的治療。因此需加強處方審核，規范門診治療。

[1]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].5版.北京：人民衛生出版社，2005:190.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2002:1235-1394.

[3]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].10版.北京：人民衛生出版社,2010:313-314.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:298-300.

[5]徐淑云.臨床藥理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2004：251.

[6]劉國卿.藥理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000:247.

[7]Graham DY，Fischbach L.Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance[J].Gut，2010,59(8)：1143-1153.

[8]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2009:1980.

[9]陳燁.抗生素耐藥時代如何選擇幽門螺桿菌根除方案[J].中國實用內科雜志，2013,33（3）：190.