無張力疝修補術在老年腹股溝疝治療中應用的臨床體會

夏少童

腹股溝疝屬于外科常見病與多發病，以老年患者為多見，近年來隨著我國社會人口的老年化，老年患者的發病例數逐年升高。國內相關流行病學調查資料顯示，60～79歲老年人中腹股溝疝的發病率約占53.68%[1]。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱導致腹股溝疝的多發，大部分老年人主要器官功能下降，且有可能伴有其他基礎性疾病，這都加大了手術治療的風險，增加了并發癥出現的可能性[2]。無張力疝修補術具有手術創傷小、疼痛輕、術后恢復快、復發率低等優點，是目前國內外疝修補的一種趨勢，特別適合于老年腹股溝疝患者[3]。作者總結了無張力疝修補術在老年腹股溝疝治療中應用的臨床體會，旨在提高老年腹股溝疝外科治療水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月-2012年10月期間，在揚州市邗江區公道中心衛生院治療的老年腹股溝疝患者36例，其中男性33例，女性3例，年齡61～73歲，平均年齡（67.2±3.1）歲，腹股溝斜疝25例(69.4%)，腹股溝直疝11例(30.6%)，按照中華外科學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分類方法[4]，Ⅰ型疝 10 例(27.8%)，Ⅱ型疝 9 例(25.0%)，Ⅲ型疝 13 例(36.1%)，Ⅳ型疝 4例(11.1%)。首次手術 28例(77.8%)，二次手術8例(22.2%)。其中28例(77.8%)伴有不同程度的并發癥，包括：高血壓10例(27.8%)，冠心病8例(22.2%)，2型糖尿病4例(11.1%)，慢性支氣管炎3例(8.3%)，肺氣腫2例(5.6%)，慢性腎功能不全1例(2.8%)。

1.2 治療方法 上述患者術前完善各項術前準備；術中于L1、L2椎間隙給予羅派卡因+利多卡因行硬膜外麻醉，同時加強術中監護措施。采用網塞補片裝置(Mesh plug)，對于腹股溝斜疝者，于高位游離疝囊至顯露疝環口，若疝囊較小，則不需橫斷處理，若疝囊較大，應在距距疝環口約4cm處橫斷結扎，經疝環口將疝囊反轉還納入腹腔后置入plug并妥善固定于疝環口周圍的腹橫筋膜；對于腹股溝直疝者，將直疝疝囊游離后，將plug置入直疝三角內，并經間斷縫合將其固定于周圍的腹橫筋膜，在精索后方平整置入mesh，同時將其固定于周圍組織；術后用腹帶切口加壓6h，給予抗炎治療、維持水電解質平衡，以及營養支持，對于出現的其他并發癥，給予對癥治療。記錄并統計上述患者臨床治療一般狀況，包括：手術時間、術后下床時間、住院天數及住院費用；記錄并統計上述患者術后疼痛及并發癥情況，術后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價[5]，滿分以10分計：輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分；治療3個月后隨訪上述患者復發及恢復情況。

1.3 統計學方法 統計所得的計數數據采用均數±標準差()表示，計量數據采用百分率(%)表示。

2 結果

2.1 臨床治療一般狀況分析 上述患者平均手術時間為（51.2±10.6）min，平均術后下床時間為（4.3±1.1）h，平均住院時間為（5.6±1.2）d，平均住院費用為（3826.5±326.5）元，說明老年腹股溝疝患者采用無張力疝修補術治療，具有手術時間短、術后患者恢復快的特點。

2.2 術后疼痛及并發癥情況分析 上述患者術后輕度疼痛28 例(77.8%)，中度疼痛 6 例(16.7%)，重度疼痛 2 例(5.6%)，術后出現切口感染2例(5.6%)，陰囊水腫2例(5.6%)，切口血腫1例(2.8%)，尿潴留1例(2.8%)，說明年腹股溝疝患者采用無張力疝修補術治療，具有術后疼痛輕、術后并發癥少的特點。

2.3 術后隨訪情況分析 治療3個月后隨訪上述患者，1例(2.8%)老年患者因切口局部膨隆而復發，其余患者經治療后恢復滿意，日常生活正常。

3 討論

3.1 老年腹股溝疝的特點 腹股溝疝在老年人中是常見病與多發病，具有以下幾個方面的特點[6]：(1)由于老年人腹股溝區發生退行性變，導致腹肌與腹橫筋膜出現松馳和萎縮，且老年患者常常伴有腹內壓增高的基礎性疾病，如前列腺增生、慢性支氣管炎、便秘等，因而老年人更易出現腹股溝疝；(2)老年腹股溝疝患者雖以斜疝居多，但腹股溝直疝也有發生，同時也有腹股溝斜疝與直疝并存的可能。部分腹股溝疝患者，因腹橫筋膜的薄弱，容易出現雙側腹股溝同時或相繼發病的情況；(3)老年腹股溝疝患者在無嵌頓的情況下多無明顯不適，因而患者病程可較長，這樣也增加了巨型疝發生的可能。因此，術前應對老年腹股溝疝患者重要器官的功能狀態進行全面評價，必要時予以糾正，同時術后加強監護與護理。

3.2 無張力疝修補術的優點 老年腹股溝疝患者采取無張力疝修補術治療具有以下優點[7]：（1）手術易于操作，術后并發癥少。無張力疝修補術無需徹底解剖腹股溝區，只要游離精索與疝囊高位分離，手術易于操作，可明顯縮短手術時間；因無張力疝修補術的剝離面縮小，從而減少了手術創面滲血，因而術后陰囊水腫、切口血腫等并發癥隨之減少；因網塞補片裝置，中性粒細胞能夠自由通過，具有較好的抗感染能力，因而術后切口感染的發生率隨之下降；同時無張力疝修補術避免了傳統外科治療方法對周圍組織的游離，減小了手術創傷，因而可緩解患者的術后疼痛；(2)手術適應癥寬，術后恢復快。無張力疝修補術手術操作簡單，術中創傷小，手術時間短，術后可明顯降低對內環的壓力，特別適合老年患者與復發疝患者。術后患者均能較快恢復，相較于傳統手術方式，患者恢復日常生活時間明顯縮短；（3）術后復發率低。疝修補引起的張力可引起患者術后疝的復發，傳統的外科治療方法因將不同層次的組織強行縫合，彼此之間的愈合力較差。拉攏組織進行縫合時也存在大小不等的張力，局部組織的功能結構發生改變，縫合還會破壞腹股溝區的閘門機制，誘發了合并慢性病、腹腔內壓增高者術后疝的復發。而無張力修補術屬于無張力縫合，不會改變組織周圍的原有解剖結構，網塞補片裝置放置后可令內環口消失，患者腹壓增高時，突向腹腔內的填充物錐形結構可將腹腔內的壓力迅速向四周分散，從而降低了對內環的壓力，減少了復發。加上網塞補片裝置置于精索的后方，形成了無張力的后壁加固層，加強了后壁的牢固性，更符合正常生理解剖結構，因而術后疝的復發率明顯下降。

3.3 無張力疝修補術的注意事項 老年腹股溝疝患者采取無張力疝修補術治療時應注意以下幾點[8]：（1）老年腹股溝疝患者在圍手術期中應注意疼痛、心衰與感染，特別是肺部感染。肺部感染可誘發疝的復發，嚴重時還會導致患者死亡，因而術后應鼓勵患者盡早下床活動，進行深呼吸運動以及定時拍背排痰；對于伴有基礎性疾病的老年患者，術前與術后應積極糾正和控制基礎性疾病，避免因基礎性疾病對手術造成影響；術后疼痛明顯的患者，應口服鎮痛藥進行緩解，避免對手術創口造成不利影響；（2）手術操作時切口不宜過大，能容納填充物即可，以減少手術創傷，降低術后疼痛。橫斷較大疝囊時，應確保與內環口有一定距離，而較小疝囊可直接回納。內環口與充填物需均距固定，避免填入后盲目縫合而損傷血管或神經；術中補片需平整，以減少術后不適，術中需充分止血，防止術后血腫形成；術后應鼓勵患者盡早下床活動，以促進自身機體功能的恢復。

作者通過臨床總結證實，采取無張力疝修補術治療療老年腹股溝疝具有安全可靠、手術操作簡單、手術創傷小、術后并發癥少與疼痛輕、術后復發率低的優點，應在老年腹股溝疝外科治療中廣泛推廣。

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