微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效

熊 波，曹 婷

（高安市人民醫院腦外科，江西 高安 330800）

高血壓腦出血是臨床上常見的疾病，發病率有逐年增多的趨勢。高安市人民醫院2006年7月至2010年1月對46例高血壓腦出血患者實施了微創顱內血腫清除術，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月至2010年1月本院收治的高血壓腦出血患者82例，所選病例均有高血壓病史，并排除既往有明確顱內動靜脈畸形或動脈瘤史者及腦瘤出血、血液病或應用抗凝劑導致的腦出血患者。均行CT檢查后確診。將82例患者按治療方法不同分為2組:微創組46例，男28例，女18例，年齡 32～80 歲，平均（59.3±5.5）歲；開顱組 36 例，男24 例，女 12 例，年齡 35～78 歲，平均（54.6±4.8）歲。

1.2 臨床表現

微創組:意識清楚9例，嗜睡或神志模糊 18例，淺昏迷13例，中深度昏迷6例；神經功能缺損評分輕度7例，中度31例，重度8例。開顱組:意識清楚4例，嗜睡或神志模糊13例，淺昏迷14例，中深度昏迷5例；神經功能缺損評分輕度5例，中度21例，重度10例。

1.3 出血部位及出血量

微創組:出血部位:基底節區31例，丘腦7例，腦葉6例，小腦2例，其中破入腦室12例；出血量:按多田公式（長×寬×層面×π/6）估算血腫量，其中20～40 mL 18 例，＞40～70 mL 20 例，＞70 mL 6 例，小腦出血2例為10～13 mL。開顱組:出血部位:基底節區22例，丘腦5例，腦葉4例，小腦5例，其中破入腦室 10 例；出血量:20～40 mL 5 例，＞40～70 mL 16例，＞70 mL 10例，小腦出血 5例為 10～18 mL。

1.4 發病至手術時間

微創組:發病后 3～6 h 8 例，＞6～24 h 22 例，＞24～48 h 14 例，＞48～120 h 2 例。 開顱組:發病后 3～6 h 4 例，＞6～24 h 16 例，＞24～48 h 11 例，＞48～120 h 5例。

1.5 治療方法

微創組:所有病例均根據CT片定位，根據顯示的血腫部位及深度確定穿刺部位及穿刺針長度，局部龍膽紫標記，常規備皮、消毒、鋪巾、局部麻醉后，用電鉆驅動的YL-1型顱內血腫穿刺針依次穿透頭皮、顱骨、硬膜后，拔出金屬針芯,插入塑料針芯，緩慢推進到血腫中心，取下針芯，蓋緊帽蓋，連接引流管，用5～10 mL注射器緩慢抽吸出液態和半液態血腫部分，一般少于血腫的50%，然后插入針形血腫粉碎器，予等量生理鹽水反復沖洗血腫腔，至沖洗液顏色稀淡后將尿激酶2～3萬U、生理鹽水3 mL注入血腫腔內后夾管，接引流袋，2～4 h后松管。若術中有新鮮出血，應立即停止抽吸，予冰生理鹽水250 mL+腎上腺素1 mg反復沖洗，再注入立止血1 kU，一般都能止血。術后綜合治療，根據血腫大小、引流量多少及復查CT結果決定沖洗次數及引流時間。一般每天沖洗1～3次，血腫基本清除時即可拔針。一般拔針時間為2～6 d。開顱組:所有病例入院后均行開顱血腫清除，術后綜合治療。

1.6 療效評定標準

術后2個月依據第四屆全國腦血管病學術會議《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》［1］進行評定。有效=基本痊愈+顯著進步+進步，無效=無變化+惡化。

1.7 統計學方法

2 結果

2組患者的年齡、性別、臨床表現、出血部位、出血量及發病至手術時間等資料相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。微創組基本治愈12例，顯著進步15例，進步13例，無進步2例，死亡 4例，有效率86.9%，死亡率8.7%；開顱組基本治愈6例，顯著進步10例，進步9例，無進步6例，死亡5例，有效率69.4%，死亡率13.8%。2組有效率、病死率相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血為中老年常見病，病情危急，病死率高。如何提高救治成功率和生存質量，是臨床上面臨的難題。腦出血早期，血腫壓迫、推移腦組織致顱內壓升高，使深部結構破壞。由于急性期占位效應所產生的腦水腫和顱內壓增高，導致相當高的病死率、致殘率。因此，多數學者主張對中等量以上腦出血患者應盡早清除血腫，以減少血腫對鄰近正常組織擠壓、破壞作用，減輕對遠隔部位神經血管的牽拉移位，在一定程度上緩解腦血腫的壓迫、降低高顱壓及減少腦疝的發生，從而降低急性期的病死率和恢復期的致殘率。傳統開顱手術創傷大，清除血腫的同時可能增加腦組織的再次損傷，手術時間長，失血多，需全身麻醉，所引起的損傷、水腫反應重，尤其對于年老的高血壓腦出血患者，術后病情往往加重。夏國道等［2］認為碎吸、抽吸與開顱清除血腫相比，同樣可以達到清除血腫、康復的目的，目前碎吸為首選方法，對內環境影響小。而應用YL-1型血腫粉碎針穿刺引流血腫在降低病死率、致殘率方面取得了良好的效果，正越來越受到廣大臨床醫生的認可。它具有如下優點:1）只須局部麻醉，可在病房或簡易手術室內進行，操作簡便，時間僅需30 min即可完成；2）根據CT片定位準確，僅直徑3 mm的微創針進入顱內血腫腔，腦損傷輕微；3）微創技術應用流體力學原理和高效安全的血腫液化技術，無須牽拉損傷腦組織，并可完整保留顱骨板障，故可大大減輕患者的痛苦，降低并發癥；4）治療具有可靠的連續性，能最大限度清除血腫；5）由于損傷小，操作時間短，清除血腫可靠，部分患者穿刺進入血腫腔后一次便可抽吸出70%以上的血腫血液量，故能迅速降低顱內壓，改善腦受壓癥狀；6）手術費用低，避免二期顱骨修補術，對兒童更具有極重要的價值；7）高血壓腦出血患者由于早期改善了腦組織受壓，可縮短康復時間，降低了致殘率與死亡率。

3.1 手術時機的選擇

造成腦組織損傷除了血腫壓迫、高顱壓以外，近年來發現腦出血后釋放的凝血酶和凝血過程中產生的一系列物質是引起腦出血早期腦水腫的重要原因［3］。 殷小平等［4］認為腦出血急性期灶周繼發性神經元凋亡、神經元損傷與代謝障礙在3～6 h內較輕，在 24～48 h 這些改變明顯加重。 Kazui等［5］研究發現:83%的繼發出血發生在6 h以內，17%發生在6～24 h，20～48 h后出血的可能性很小。原則上在早期（發病48 h內），或超早期（發病6 h內）手術，盡快減輕血腫對腦組織的機械性壓迫，減少凝血酶等活性物質對腦組織細胞的化學性損害，打破腦出血后一系列繼發性病理生理改變所致的惡性循環。因此，早期手術清除血腫已為大多數學者所接受。筆者認為，超早期手術風險較大，以發病6～24 h內手術為宜。一方面可以盡早減輕血腫對腦組織的壓迫，減輕腦血管痙攣，改善局部缺血缺氧及腦細胞水腫，從而減輕對周圍腦組織的壓迫，避免惡性循環；另一方面可以盡量減小再次出血的發生率。但對于出血量大，病情危重，具有腦疝先兆或已出現腦疝的患者，或原發性腦室出血，丘腦出血破入腦室引起腦室鑄形導致梗阻性腦積水患者，不必過分顧及手術時間，只要條件許可，立即手術。

3.2 再出血的防治

再出血直接影響手術效果，因此，術中術后防止血壓大幅波動十分重要。控制血壓于正常范圍，抽吸血腫要掌握好度、等量置換，避免抽吸速度過快，抽吸困難時不可強行抽吸。

3.3 微創術對神經功能康復的影響

高血壓腦出血患者神經功能的康復治療極其重要，對于高血壓腦出血的患者，應及早進行神經功能治療。劉鵬等［6］認為:康復越早介入其功能預后越好，能減輕殘損和殘疾的程度，提高生活質量，減輕家庭和社會的負擔，并主張在患者生命體征穩定，神經病學體征不再進展48 h后即可進行康復治療。而微創術由于創傷小，恢復快，有利于術后早期康復治療的有序進行。因此，高血壓腦出血患者應盡早接受康復治療，從而促進神經功能恢復，提高患者的生活質量。

［1］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）:381-383.

［2］夏國道,姚建社,包 平,等.高血壓腦出血的臨床特點和療效分析［J］.中華神經外科雜志,2003,19（3）:231-232.

［3］Xi G,Keep R F,Hua Y,et al.Attenuation of thrombininduced brain edema by cerebral thrombin preconditioning［J］.Stroke,1999,30:1247-1255.

［4］殷小平,張新江,王葦,等.腦出血不同時機灶周損傷的實驗研究［J］.中華神經科雜志,2006,39（2）:101-103.

［5］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course［J］.Stroke,1996,27:1783-1787.

［6］劉鵬，黃東鋒，毛玉瑢，等.早期康復對腦卒中患者功能恢復的影響［J］.中國康復醫學雜志,2003,18（2）:99-100.